十届全国人大五次会议的政府工作报告中指出要加快卫生事业改革和发展，着眼于建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，通过积极推行新型农村合作医疗制度、加快建设以社区为基础的新型城市卫生服务体系、启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点等重点工作推动我国卫生事业的发展，以适应社会经济的发展和人民生活水平的提高所带来的医疗卫生需求的结构性改变。然而此前我国医疗卫生系统(Health Delivery Systcm HDS)的发展虽然为提高我国人群健康水平的提高做出了贡献，也推动了经济的持续增长和社会全面进步，但近年来HDS的体制改革却备受争议，集中体现在“看病难、看病贵”社会问题的日益突出以及应对突发公共卫生事件不力等等。这就要求我国HDS必须调整内部结构，以“人群健康水平提高”为系统目标，对系统进行结构诊断和重排，大力发展社区医疗服务、农村基本医疗卫生服务和公共卫生服务，重建适合我国国情实际的新型医疗卫生服务体系。本课题是国家自然科学基金重点项目《基于人群健康的医学服务管理研究》(70333002)的研究方向，并受2005年度校博士研究生创新性科学研究项目《医疗卫生系统的Multi-Agent微观模型构建研究》资助。本研究依据复杂科学和系统工程理论，综合运用卫生服务研究方法，在总课题设计框架下，重点应用系统动力学建模技术，通过对我国宏观HDS的系统性现况分析，确定系统内部因果反馈关系及与外部环境之间的物质、信息交流的主要回路，通过文献归纳分析方法确定我国HDS存在的主要问题，运用因子分析法(FA)构建宏观HDS绩效测量模型，在灰色关联分析(GRA)和系统基模分析(SAA)的基础上，针对宏观HDS机构资源结构障碍，宏观HDS主体行为障碍，子系统协调机制与宏观HDS绩效差障碍等4个主要方面主要问题建立我国宏观HDS的概念模型、逻辑模型与系统动力学模型，进而编制系统结构模拟与辅助决策软件(DSS)，通过软件模拟与政策干预实验分析，探讨我国HDS动态行为特征和内部运行机制，发现系统结构问题的根源和作用机制，并提出解决系统结构性问题的政策建议，研究成果能够辅助宏观卫生战略决策，为我国卫生发展战略的制定提供定量研究的依据，并提供了宏观层面卫生政策制定的方法体系，模型系统平台与软件辅助决策工具。资料与方法：研究资料来源包括现场调查资料，课题前期调研资料，现有文献资料等；在总课题设计的系统结构框架下，通过对我国宏观HDS现况研究，采用描述性统计分析方法和系统分析方法，解剖系统存在的结构性问题；应用文献归纳分析方法，归纳我国宏观HDS存在的主要问题，通过因子分析方法构建HDS绩效测量模型；应用系统动力学的系统思考与系统分析方法，对我国HDS结构进行系统性分析，筛选主回路与关键变量进行量化，依次构建宏观HDS的概念模型，逻辑模型与系统动力学模型，应用复杂系统仿真与模拟技术，构建宏观HDS模拟与干预实验软件平台，模拟分析系统动态行为特征和内部运行机制，并在此基础上提出我国HDS系统发展的政策建议。主要研究结果如下：现况分析结果：在当前由市场经济体制初步建立到发展完善的系统转型时期，宏观HDS呈典型的重医轻防，重城市轻农村，重医院轻社区，资源结构呈与人群健康需要相悖的以医院为主体的“倒三角”结构特征。虽然在一定历史时期和条件下，它促进了医学科学技术的飞速增长、HDS系统资源总量的递增与人群健康水平的提升，但其健康分布不均衡，筹资公平性和反应性差，系统整体绩效水平低；与国际上许多类型的HDS一样，我国宏观HDS改革面临着资源总量有限，结构不合理，难以兼顾效率与公平的现状，其主要问题主要表现在宏观HDS机构资源结构障碍，宏观HDS主体行为障碍，子系统协调机制与宏观HDS绩效差障碍等4个主要方面。逻辑分析结果：我国宏观HDS由政府、人群和医疗卫生服务机构三类主体组成，是以人群健康为目标的决策单元，通过医疗卫生服务资源的合理配置改善社会卫生状况，提高人群健康水平。系统的核心是人群在二元化的城市HDS和农村HDS的流动。研究从建模角度出发把医疗卫生系统的需方按照其自然状态区分为健康人群、常见病患病人群与危重病患病人群；将医疗卫生系统的供方按照其对人群的不同作用位置与功能类型，分为医疗服务子系统、公共卫生服务子系统、社区卫生服务子系统和农村医疗卫生服务子系统。供方系统的结构是依据需方的实际健康需求确定的，并在城乡二元社会结构的外环境下，分别体现不同的投入产出规律。供需双方的交互影响，以及与外部环境的相互作用构成了我国宏观HDS的总体特征。系统动力学分析结果：利用文献归纳分析方法，确定我国宏观HDS的结构障碍、主体行为障碍、子系统协调机制障碍以及宏观HDS绩效降低等主要问题，根据主回路分析建立宏观HDS逻辑模型，并将系统细分为人群就医选择模块、人群就医流动模块宏观HDS结构模块与宏观HDS绩效模块等4部分。进而以供需方基本特征、主体行为影响因素和宏观HDS资源结构等为主要线索分析各子模块内的因果与反馈关系，构建我国宏观HDS的系统动力学模型。模拟与干预研究结果：我国宏观HDS表现为以医院为主体的系统结构特征，系统行为与人群健康的目标发生偏移，子系统协调障碍，导致了医疗服务的昂贵、不公平和系统的整体低效率，降低了宏观HDS的绩效。模拟研究发现由于正常补偿回路的缺失，社区卫生服务系统在现有系统结构下难有发展；干预研究发现现有结构下人群就医选择的趋高行为与宏观HDS结构的资源两极分化趋势很难受到有效调控，在以医院为主体的宏观HDS资源配置结构中，各系统均以机构的经济补偿反馈回路为主体行为，很难形成以人群健康为主要产出目标的增强回路，宏观HDS政策干预能力弱化。干预研究表明，加强CHS建设与配套制度改革的组合政策在改变系统结构演化趋势与主体行为方面更为有效系统发展的政策建议：我国宏观HDS改革在控制医疗服务系统过度发展的同时，增加对社区卫生服务系统、公共卫生服务系统和农村医疗卫生系统的投入，通过存量资源调整和增量资源优化配置达到系统内部结构的合理比例，通过相关系统规制的科学设计影响主体行为，改善系统绩效；通过政府宏观调控和医疗卫生服务市场机制的共同作用下，最终实现医疗卫生服务体系新格局。本研究以宏观HDS模型体系作为HDS模拟与政策干预的“实验室”，通过对系统结构、相关制度、卫生政策与外部环境等的条件模拟研究，获得宏观HDS动态行为特征与内部运行机制。研究以概念模型作牵引，以逻辑模型为过渡，以系统模型为核心，以系统结构为基础，以行为模拟为依据，以系统功能最大化为目标，实现了宏观HDS的系统模拟与政策干预实验，为医疗卫生政策研究提供先进的量化分析模拟工具。本研究进行过程中，作者共以第一作者身份在国内核心杂志上发表相关论文12篇，2篇论文参加会议交流，形成专著《医疗卫生服务系统建模研究》1本(副主编)，获得上海市科技进步二等奖1项(第四完成人)。本研究是复杂系统理论在宏观HDS建模研究中的尝试，由于宏观HDS多投入、多产出、非线性、反直观等动态复杂反馈系统的特点，其运行涉及到社会、经济、人口及卫生政策等诸多因素，涉及面广，影响因素多，相互之间关系复杂，构建宏观HDS模型系统的工作量巨大，模型有待于进一步细化，使用合理工具量化因素关系，实现所有变量的逻辑回路与函数关系。