第一部分：海绵窦内侧壁解剖特点对于垂体瘤侵袭样生长的意义目的：对海绵窦内侧壁进行解剖以及病理研究，了解垂体腺瘤海绵窦侵袭样生长的解剖学基础。方法：取成人头颅标本10例，儿童颅底标本1例。其中成人标本中，轴位断层标本3例，冠状位鞍区断层标本4例，矢状位正中断层标本3例。标本均为福尔马林浸泡标本。同时收集断层解剖图谱中鞍区解剖照片，取冠状位和轴位照片共9例。头颅标本冰冻后制成冠状位、矢状位以及轴位断层切片，片厚1cm，取鞍区断层切片进行观察，对不同层面标本分别研究海绵窦内侧壁解剖结构并照像，然后将冠状位标本取完整鞍区断层(包括垂体以及鞍底颅骨、周围海绵窦)，石蜡包埋备做病理，4微米薄片进行Masson法胶原纤维特殊染色，了解垂体周围膜性结构的镜下特点，重点观察海绵窦内侧壁。结果：1．所有11例标本肉眼以及镜下均未发现海绵窦内侧壁有明显的膜性结构存在，海绵窦内侧壁实际是一些不完整的疏松结缔组织和脂肪组织；2．海绵窦内侧壁可以分为鞍部和蝶部，鞍部为垂体前叶外侧与海绵窦段颈内动脉及其周围静脉间隙之间的部分，此部分颈内动脉和垂体之间间隔以一层膜性结构，为垂体囊，而在垂体的前方、后方和下方以及垂体上方垂体囊外侧则存在脏层硬脑膜组织，垂体囊是一层完整的薄层透明的致密结缔组织膜；3．在轴位和冠状位层面垂体与海绵窦段颈内动脉的关系可以分为三种：7例断层标本和9例断层图片共16例32个侧别中，垂体与颈内动脉直接接触6个侧别(18.75％)；垂体与颈内动脉之间存在不等的间隙(海绵窦内侧间隙)18个侧别(56.25％)；垂体呈现舌样突入海绵窦段颈内动脉上方8个侧别(25％)。结论：1．海绵窦内侧壁缺乏明确的膜性结构存在，海绵窦内侧和垂体之间仅间隔以薄层的垂体囊及其外侧的疏松结缔组织和脂肪组织。因此内侧壁的称呼并不确切，我们认为称为海绵窦内侧间隙或是垂体外侧间隙较为妥切：2．垂体与海绵段颈内动脉之间关系复杂，可以存在一定的间隙，也可以直接接触，甚至呈舌样伸入海绵窦段颈内动脉上方；3．垂体囊的外侧在不同部位其解剖层次存在较大差异，垂体的前方、后方和下方以及垂体上方垂体囊的外侧存在脏层硬脑膜组织包裹垂体囊，而侧方只有垂体囊和囊外的疏松结缔组织，因此垂体腺的侧方存在着先天的薄弱，这使得垂体腺瘤易于从两侧较薄弱的部位突入海绵窦内产生侵袭样的生长。第二部分：Ki-67和PTTG在海绵窦侵袭性垂体腺瘤中的表达及其意义目的：对海绵窦侵袭性垂体腺瘤进行PTTG以及细胞增殖指标Ki-67检测，从病理组织学角度了解垂体腺瘤海绵窦侵袭性生长的原因。方法：选取我院2005～2007年手术治疗的垂体瘤患者手术标本共60例，其中男性29例，女性31例，年龄15～56岁，平均年龄29.5岁，PRL腺瘤21例，GH腺瘤18例，无功能腺瘤17例，混合性腺瘤4例。大腺瘤42例，巨大腺瘤18例。根据影像学检查和术中所见侵袭性腺瘤36例，非侵袭性24例。所有患者行头颅MRI平扫加强化扫描，冠状、矢状和轴位扫描。将肿瘤按Knosp标准分为5级，Ⅲ和Ⅳ级定义为侵袭性垂体腺瘤，术中肿瘤侵蚀垂体囊并向海绵窦内生长定义为海绵窦侵袭性垂体腺瘤。手术标本石蜡包埋、切片，片厚4um，石蜡切片脱蜡至水，酒精梯度冲洗、抗原修复、Ki-67和PTTG抗体染色、计数。采用SPSS11.0软件包进行统计学分析，Ki-67染色结果和PTTG蛋白的表达在不同组间的关系用计数资料的卡方值进行检验，p＜0.05为有统计学意义。结果：1．海绵窦侵袭组垂体腺瘤PTTG阳性表达率为83.3％(30／36)，非侵袭组阳性表达率为58.3％(14／24)，两者相比统计学差异明显(x~2=4.60，p=0.033)。PTTG+对侵袭性诊断的灵敏性为83.3％，阳性预测值为41.7％；++的灵敏性为66.7％，阳性预测值为66.7％；+++的灵敏性为36.2％，阳性预测值为87.5％。2．海绵窦侵袭性腺瘤Ki-67强阳性表达率为47.2％(17／36)，非侵袭性腺瘤组为33.3％(8／24)，两者相比统计学差异明显，(x~2=6.407，p=0.011)，强阳性对海绵窦侵袭性诊断的灵敏性为47.2％，阳性预测值为68％。Ki-67低表达在海绵窦侵袭性腺瘤组为30.6％(11／36)，非侵袭性腺瘤组为45.8％(11／24)，两者相比统计学差异不明显(x~2=1.447，p=0.23)。3．PTTG阳性组Ki—67的强阳性表达率为50％(22／44)，PTTG阴性组为18.75％(3／16)，两者相比统计学差异明显(x~2=4.71，p=0.030)。结论：1．PTTG的阳性表达率与Ki-67的强阳性表达率在海绵窦侵袭性腺瘤组明显高于非侵袭性垂体腺瘤，而且PTTG的阳性表达强度越高，侵袭性诊断的价值越大，因此PTTG的阳性表达强度和细胞的高增殖状态对于垂体腺瘤海绵窦侵袭性生长起着重要的作用，可以作为垂体腺瘤海绵窦侵袭性的诊断指标；但是细胞低增殖状态在海绵窦侵袭组和非侵袭组并无明显的差异，因此细胞低增殖并不能排除海绵窦侵袭性的存在。2．PTTG阳性表达的患者Ki-67强阳性表达率明显高于PTTG阴性表达患者，PTTG可能通过促进细胞增殖引起肿瘤海绵窦侵袭性的发生。但部分海绵窦侵袭性腺瘤虽然PTTG高表达，但Ki-67却呈明显的低表达，因此促进细胞增殖并非是肿瘤海绵窦侵袭性形成的唯一机制。第三部分：增殖和凋亡在海绵窦侵袭性垂体腺瘤中的表达及其意义目的：应用流式细胞仪对海绵窦侵袭性垂体腺瘤的增殖和凋亡指标进行研究，了解增殖和凋亡指标在肿瘤海绵窦侵袭性发生中的作用。方法：取我院2006～2007年手术治疗的垂体瘤标本33例，均选取新鲜标本。其中男性患者18例，女性患者15例，GH腺瘤12例，PRL腺瘤14例，无功能腺瘤7例，患者年龄27～65岁，平均年龄42.5岁，大腺瘤27例，巨大腺瘤6例，4例为PRL腺瘤，2例为无功能腺瘤。手术中根据肿瘤侵袭周边结构情况分为海绵窦侵袭组(15)和海绵窦非侵袭组(18)。肿瘤标本应用PBS缓冲液冲洗3次，500目铜网轻柔研磨过滤取细胞悬液，离心机1500转离心5分钟，PBS缓冲液冲洗去除血细胞等杂质，然后制成细胞密度约为10~6／mL的单细胞混悬液备用；DNA倍体分析：细胞加入95％的乙醇制成浓度为70％的乙醇溶液，然后PI染色低温保存待上机测定细胞DNA含量，测定肿瘤细胞各周期的细胞含量，绘制DNA直方图。细胞凋亡的检测：取100μL细胞悬液转入5ml专用流式上机管，分别单加5μLAV-FITC和10μLPI溶液，混匀细胞，室温暗中孵育15min后加入400μL缓冲液。备上机进行多参数流式细胞术分析。测定肿瘤凋亡细胞的含量。采用488nm激发光源。将对照管上样，调整参数FSC和SSC，在散射光点图(FSC／SSC)中清楚显示出清晰、集中的细胞群体。在获取细胞前，根据FSC／SSC的特点，设定阈值，避免碎片和噪声干扰。确定电压及放大器数值，对细胞群体设门(Gate)，使门中细胞占95％以上，再以门中细胞进行后续荧光信号检测。调定流式细胞仪，使荧光散点图中裸细胞集中分布在左下(LL)象限。保持FL1、FL2、FL3不变，分别将单染AV-FITC的管和单染PI的管上样，调整仪器荧光补偿值，进行光谱重叠的校正后，即可分析样本。每个样本均获取10000个细胞，数据以list mode形式储存，采用Cell Quest功能软件进行分析，测定凋亡细胞含量。不同组间的结果应用独立样本T检验进行均值比较，p＜0.05为有统计学意义。结果：1 DNA倍体结果：侵袭性垂体腺瘤S期细胞比例(SPH)为3.9～24.2％，均值为13.04±3.60％，非侵袭性垂体腺瘤S期细胞比例为0.8～12.2％，均值为4.78±1.99％。侵袭性垂体腺瘤增殖细胞比例要高于非侵袭性垂体腺瘤，两者相比统计学差异明显(t=3.745，p=0.001)。以13.04％作为分界点，超过此点的肿瘤侵袭性诊断的阳性预测值为100％，但灵敏性只有40％；2细胞凋亡结果：侵袭性垂体腺瘤凋亡细胞比例为5.14～27％，均值为12.53±3.75％，非侵袭性垂体腺瘤组凋亡细胞比例为3.6～30.3％，均值16.15±3.63％，非侵袭性垂体腺瘤凋亡细胞比例高于侵袭性腺瘤组，但两者统计学差异不明显(t=1.25，p=0.22)；3增殖／凋亡细胞(S／A)比值：侵袭性垂体腺瘤组为0.144～2.305，均值为1.411±0.385，非侵袭性垂体腺瘤组为0.134～1.315，均值为0.399±0.191，侵袭性腺瘤组增殖／凋亡细胞比值明显高于非侵袭性腺瘤组，两组相比统计学差异极明显(t=4.62，p＜0.0001)。以1.411作为诊断的临界点，超过此值的诊断的阳性预测值为100％，灵敏性为60％。结论：细胞增殖和细胞凋亡在垂体腺瘤海绵窦侵袭的形成中共同起作用，高增殖状态导致垂体腺瘤海绵窦侵袭性的形成，但存在着诊断灵敏性差的缺点，而且低增殖状态并不能排除侵袭性的存在；侵袭性垂体腺瘤往往细胞凋亡比例较低，但部分侵袭性腺瘤亦可以表现为高凋亡状态，因此确切的说是两者的平衡失调导致了肿瘤海绵窦侵袭性的形成，细胞增殖的程度相对超过细胞凋亡的程度最终决定侵袭性的产生。因此凋亡／增殖细胞的比值是诊断垂体瘤海绵窦侵袭性的最为灵敏而特异的指标，能够较为准确并且早期发现侵袭性垂体腺瘤。高增殖凋亡比例导致肿瘤处于细胞净增长状态，肿瘤易于侵蚀垂体囊而侵入海绵窦内生长，而低增殖凋亡的垂体腺瘤则不容易发生海绵窦内侵袭性生长，即使影像学上表现为海绵窦内生长，多局限于垂体囊包裹内，称为侵袭样生长较为合适。对于影像学和手术学尚未表现出侵袭性的肿瘤，如果具备一下两个条件之一，我们认为应该诊断为侵袭性垂体腺瘤：1．SPH％大于13.04；2．S／A大于1.411。对于上述垂体腺瘤我们要根据手术情况制定个性化的治疗方案，即使全切，术后也应该给予密切随访。