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研究背景动态血压对预后影响的证据主要来自于普通人群的研究和一些相对年轻患者的临床调查,此外,白大衣性未控制高血压(WCUH)和隐匿性未控制高血压(MUCH)在老年人中很常见,在这个亚群中高血压分型对死亡预后作用没有完全确定。研究目的1.对比老年患者诊室血压和动态血压的10年死亡风险之间的关系2.基于最强预测价值的血压参数构建死亡风险预测模型nomogram图3.老年高血压患者经治疗后白大衣性和隐匿性高血压的10年死亡风险分析研究方法1.为对比研究老年患者诊室血压和动态血压的10年死亡风险之间的关系、构建死亡风险预测模型nomogram列线图,本研究设计《老年心血管疾病及危险因素调查表》,对2003-2008年间在南部战区总医院住院并完成24h动态血压和诊室血压监测老年患者进行调查,记录一般资料、体格检查及实验室检查结果,取得完整血压资料并符合纳入标准的65岁以上的有795人,均为男性。用Cox回归模型进行分析各血压参数的死亡风险,根据临床和24小时动态血压以及混杂因素进行调整。分别纳入年龄,BMI,吸烟,饮酒,糖尿病病史,心肌梗死病史,脑卒中病史,慢性心力衰竭病史,他汀类药物,降压药数量,TC,LDL-C,HDL-C等13个传统危险因素及诊室血压或动态血压参数为预测因子,采用nomogram图构建死亡预测模型,根据时间依赖的AUC曲线拟合图和C指数评估模型10年风险的区分度、根据Calibration curve(校准曲线)评估校准度、临床决策曲线分析(Decision Curve Analysis,DCA)评估临床效用,并采用重采样resampling(bootstrap)1000次的方法对模型进行内部验证。2.为研究老年高血压患者经治疗后白大衣性和隐匿性高血压的10年死亡风险,选取第一部分人群中的611名高血压患者为研究对象,根据诊室和24h动态血压数据分为以下几类:已控制高血压(CH)定义为诊室血压<140/90mmHg和24h动态血压<130/80mmHg;MUCH定义为诊室血压<140/90mmHg和24h动态血压≥130和/或≥80mmHg;WCUH定义为诊室血压≥140和/或≥90mmHg和24h动态血压<130/80mmHg;持续性高血压(SUCH)定义为诊室血压≥140和/或≥90mmHg和24h动态血压≥130和/或≥80mmHg。用Cox回归模型进行分析,根据临床混杂因素进行调整。结果1.在平均10年的随访时间中,发生了241起全因死亡事件。在包括24h动态和诊室血压参数的模型中,24h平均收缩压与全因死亡率有更强的相关性(血压每增加1-SD,HR 1.13,95%CI 1.02-1.33,P=0.019,经诊室血压调整后)对比诊室收缩压(HR 1.06;95%CI1.01-1.26,P=0.046,经调整24小时血压后)。夜间动态收缩压每增加1-SD的相应危险比为1.18(95%CI 1.03-1.51,P=0.02,经诊室和日间血压调整后),日间动态收缩压为0.97(95%CI 0.75-1.26,P=0.85,经诊室和夜间血压调整后)。2.以夜间动态血压及各心血管危险因素构建预测模型nomogram,时间依赖的AUC曲线拟合图随月份的增加而较稳定从0.782增长至0.796、C指数0.7311(95%CI 0.6974-0.7647),具有良好的区分度;校准度评价当观察到的死亡事件发生率10%-30%时,预测与实际风险值一致;夜间血压预测模型临床决策曲线分析存在明显的净获益。1000次重采样后的完整模型AUC=0.777,和构建模型无明显区别,仍具有良好的预测价值。3.在经降压治疗老年高血压人群中,发现MUCH患者127例(占总人群20.79%)和59例WCUH患者(占总人群9.66%)。在平均10年的随访期间,总共发生了192起全因死亡事件。年龄每增加一个单位,发生隐匿性未控制高血压风险增加64%(OR 1.64,95%CI 1.05-2.56,P=0.0290),夜间收缩压每增加一个单位,发生隐匿性未控制高血压风险的风险增加4%(OR 1.04,95%CI 1.02-1.06,P<0.0001);随着夜间收缩压的增加,白大衣性未控制高血压的发生风险下降4%(OR0.96,95%CI 0.93-0.99,P=0.0108)。4.在分层分析各危险因素对高血压分型与全因死亡的影响作用时,发现他汀药物服用史存在显著的交互作用(P interation=0.0234)。在对各种协变量进行调整后,对比已控制高血压,MUCH与全因死亡率更显著相关(HR 1.56,95%CI 1.04-2.35,P=0.032),WCUH具有预后不良的趋势。结论1.与诊室血压相比,动态血压更能预测10年死亡风险,夜间血压预测能力尤佳。2.以夜间动态血压构建预测模型nomogram图具有良好的区分度、校准度、临床有效性,具有较好的预测价值。3.隐匿性未控制高血压随年龄增长其发生率增加;夜间收缩压增高为MUCH的独立危险因素。白大衣性未控制高血压的发生率与夜间收缩压相关。4.对比已控制高血压,隐匿性未控制高血压显著增加老年高血压患者56%的死亡风险。