研究背景：蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)指由于多种原因导致脑表面或底部的血管破裂,致使血液直接进入蛛网膜下腔引起的一类临床综合征,是非常常见及严重的一种疾病,具有极高的死亡率和致残率。颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样凸起,是蛛网膜下腔出血的主要原因。10-15%的蛛网下腔出血患者在获得医疗救治前就已经死亡,另外大约40%-50%的患者在发病后2周内死亡。不仅如此,在获得存活的患者中,还有约30%的患者存在中至重度神经功能障碍。SAH造成的脑损伤不仅给患者自身带来严重的伤害,同时还给患者家庭和社会带来沉重的经济负担。虽然近年来在动脉瘤的诊断方法、围手术期的处理及手术方式、技巧等方面都有了显著进步,但因SAH而导致的致死致残率仍处于较高水平。蛛网膜下腔出血后血液进入蛛网膜下腔,产生一系列复杂的病理过程,其确切的调控机制至今仍然不完全清楚,目前普遍认为,SAH发生后脑内的变化包括：颅内压升高、脑灌注压降低、脑血流量降低、血脑屏障破坏、脑血管自身调节功能障碍、脑水肿、脑肿胀以及严重的脑血管痉挛等。颅内这些变化会引起诸多细胞因子及信号通路的激活,包括氧化应激反应、炎性反应、细胞凋亡等,最终导致脑损伤和不良预后。众多因素影响着疾病的发展,使得对于SAH严重程度及病情进展的评估显得尤为重要。以往通过临床分级评估患者,带有主观倾向,且无法动态评估；而生物标记物与传统临床分级相比具有可量化,容易获取,能够动态监测等优势,使得近年来通过生物标记物来评估SAH的严重程度及病情进展备受关注。通过研究生物标记的水平变化,对疾病的发展进行评估,进一步挖掘其背后的机制,可能成为降低SAH后高致死致残率新的治疗方向。血小板反应蛋白1(TSP-1)是血小板反应蛋白基因家族的成员之一,是一种重要细胞外基质蛋白。血小板反应蛋白(TSP)最早于1971年被baenzyger等发现,释放于凝血酶刺激后的血小板,随后的研究发现TSP是一种同源三聚体基质糖蛋白,其相对分子质量为450000；经证实,TSP在被凝血酶、纤溶酶等酶切水解后形成不同大小各具功能的5个亚单位,包括TSP-1-TSP-5。其中TSP-1的研究最为深入,是TSP家族中的主要成员,TSP-1能够与细胞外基质(ECM)和多种细胞表面受体的结合,通过调节细胞间及细胞与细胞外基质的互相作用,从而发挥多种生物学功能。关于TSP-1的生物学功能尚未完全清楚,目前认为TSP-1是一种有效的内源性血管生成抑制因子,可以通过诱导内皮细胞凋亡等途径抑制血管生成,并降低内生性促血管生成因子对血管的作用,并参与突触发生、血小板聚集、炎性反应、伤口修复等诸多生理病理过程。除来源于血小板外,随后的研究发现TSP-1还可由成纤维细胞、血管内皮细胞、肿瘤细胞等多种细胞分泌,在中枢神经系统,TSP-1主要来源于星形胶质细胞。当前的研究虽然不能完全解析TSP-1的功能,但许多文献报道,TSP-1参与了炎性反应,凋亡,血管功能调控等诸多生理过程。基础研究发现在缺血再灌注损伤、创伤性脑损伤及出血性脑损伤的动物模型中大脑皮质的TSP-1表达水平增加,临床研究也发现创伤性脑损伤及脑出血性疾病患者血浆TSP-1水平增加且与患者病情严重程度及不良预后显著相关,提示TSP-1可能参与了脑损伤的过程。目前已经有实验证明TSP-1在出血性及外伤性脑损伤后参与了调控并起一个损伤作用。但是据我们所知,目前关于TSP-1在SAH后脑脊液中的水平变化尚未有报道,基于此,我们设计了本项临床课题,研究TSP-1在动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者脑脊液中的水平变化,分析与病情严重程度及预后的关系,并探讨其潜在的作用机制。目的：本临床研究希望通过对动脉瘤性蛛网膜下腔出血后患者不同时段脑脊液TSP-1水平的分析,探讨其随时间变化情况,比较动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者TSP-1浓度与对照组的差异,分析动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者脑脊液TSP-1水平与其各项临床分级、神经功能评分、并发症情况及其预后的关系,探讨其作为病情严重程度判断及预后评估指标的价值,通过对其背后机制的探讨,对疾病的进展进行早期干预,以降低动脉瘤性蛛网膜下腔出血的致死、致残率.方法：1.研究对象：自2015年8月至2015年10月之间我院神经外科收治的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者作为试验组,既往存在神经系统疾病(脑膜炎,中风等)及存在严重活动性系统疾病(糖尿病、风湿性关节炎、恶性肿瘤、肝硬化等)的患者被排除,共有35例患者被纳入实验研究。同期来我院无神经系统疾病的接受椎管内麻醉的骨折手术患者15例作为对照组。2.标本收集与分析：分别于SAH后1～3d,5～7d,8～10d上午行腰椎穿刺术取脑脊液1ml,对照组于接受椎管内麻醉前取脑脊液1ml,脑脊液标本于采集后立刻3000转离心10分钟后储存于-80℃冰箱,采用酶联免疫吸附剂测定分析方法(ELISA)检测所采集脑脊液中TSP-1浓度,所有标本统一检测。统计患者年龄、性别等一般资料、以及入院时Hunt-Hess分级、Fisher 分级、世界神经外科(WFNS)评分、外周血液指标等临床资料,患者入院后均在72h内根据患者全身情况,动脉瘤的大小、形态及部位综合考虑予以个体化的手术夹闭或血管内栓塞治疗。3.血管痉挛的判断：患者在SAH发生后5～7d采取CT动脉成像(CTA)及CT灌注成像(CTP)评估患者血管痉挛及灌注情况,同时用经颅多普勒超声(TCD)检测大脑中动脉及颈内动脉平均血流速度(VMCA),利用所测得结果来判断患者是否出现脑血管痉挛。出现以下标准中任何一次判定为存在脑血管痉挛(1)大脑中动脉血流速(VMCA)>120cm/s。(2)两次测量中发现血流速度增加50 cm/s(3)同侧大脑中动脉与颈内动脉血流速度之比大于3。4.预后分析：术后3个月(复查或电话回访)对患者的预后状况进行改良Rankins评分(MRS)。5.统计分析：统计学处理方法应用spss13.0统计包进行分析数据,计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用单因素方差分析；两组之间比较采用t检验；相关性分析中,连续变量运用Pearson相关系数,非连续变量运用Spearman相关系数；脑脊液TSP-1水平对患者临床预后的评估采用二分类logistic回归分析。如P>0.05判定为差异无统计学意义,P<0.05判定为差异有统计学意义。结果：1.研究对象4例患者因失访被本研究排除,剩下的31例患者(14男17女,53.46±9.151岁)纳入我们的分析中,分别于SAH后第1-3天,5-7天,8-10天留取脑脊液样本。2.SAH后脑脊液TSP-1水平升高在对照组中,TSP-1的水平相对较低。SAH患者脑脊液中TSP-1水平较对照组明显升高,并呈动态变化,于1-3天达到高峰,后逐渐下降,5-7天及8-10天水平仍较对照组水平高；与对照组相比,动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者出血后脑脊液TSP-1浓度水平在发病后1-3天(实验组42.65±10.92 ng/ml,对照组4.56±3.42 ng/m1,P值<0.05)；发病后5-7天(实验组31.86±13.46ng/m1,对照组4.56±3.42 ng/ml,P值<0.05)；发病后8-10天(实验组19.81±6.16 ng/ml,4.56±3.42 ng/ml,P值<0.05。),差异有显著性意义。3.脑脊液TSP-1与患者临床分级,外周血指标及血管痉挛发生的相关性分析SAH患者1-3天脑脊液TSP-1浓度与Hunt-Hes s分级,WFNS评分,血管痉挛发生,外周血白细胞,外周血C反应蛋白及凝血指标高度相关(P<0.05),5-7天TSP-1浓度与Hunt-Hess分级,WFNS评分,血管痉挛发生,外周血C反应蛋白及凝血指标相关(P<0.05)。TSP-1水平越高,提示患者意识状况越差及神经功能评分越低,病情越严重。4.TSP-1与血管痉挛出现血管痉挛的SAH患者脑脊液TSP-1水平较未出现血管痉挛的SAH患者明显升高,在1-3天及5-7天时差别有统计学意义(P<0.05)5.脑脊液中TSP-1浓度与患者预后患者SAH后3个月时MRS与1-3天,5-7天脑脊液TSP-1水平高度相关(P<0.01),动脉瘤性蛛网膜下腔出血预后不良患者(MRS评分4-6分)脑脊液TSP-1含量明显高于预后良好患者(MRS评分1-3分)(1-3天57.08±7.91ng/ml对37.54±7.27ng/ml,5-7天45.77±10.62对26.73±10.53,P<0.05),统计学上差异有显著意义。二分类logistic回归分析显示,1-3天,5-7天脑脊液TSP-1水平是患者预后不佳的独立危险因素。结论：1.SAH后患者脑脊液TSP-1水平较正常对照组明显升高,以1-3天最为明显。2.升高的脑脊液TSP-1水平与患者意识状况,疾病严重程度及血管痉挛的发生相关,TSP-1越高,提示患者病情越严重,越容易发生血管痉挛。3.脑脊液TSP-1水平与SAH后患者的不良预后相关,是影响预后的独立危险因素