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肉芽组织(Granulation Tissue,GT)根据所处时期不同分为两大类:以炎症细胞大量浸润为主的炎性肉芽组织(Inflammatory Granulation Tissue,IGT)及以成熟的成纤维细胞分泌的胶原纤维为主的修复性肉芽组织。两者均是是由毛细血管、成纤维细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等组成。肉芽组织的早期主要是巨噬细胞、淋巴细胞大量浸润,之后浆细胞浸润、血管生成增加,最后成纤维细胞进入、形成胶原纤维。慢性炎症过程中形成的主要是炎性肉芽组织。牙槽窝内炎性肉芽组织的主要来源包括:来源于牙髓的感染通过根管系统进入根尖区;来源于牙周的病原刺激通过牙周袋进入牙周组织;来源于牙周牙髓联合病变的感染进入牙周及根尖周区。来自根管及牙周袋内的感染通过长期、慢性刺激,在牙槽窝内形成炎性肉芽组织。慢性牙周炎、根尖周炎是口腔常见疾病,由于临床症状不明显,患者容易忽视而延误治疗时机。因此,慢性牙周炎、根尖周炎及牙周牙髓联合病变是导致患牙无法保留的重要原因。通常拔除此类患牙后,拔牙窝内可见残留的炎性肉芽组织。传统观点认为:拔牙窝内的炎性肉芽组织不仅是导致伤口出血、感染的原因,还可引起拔牙窝延迟愈合或愈合不良,因此,患牙拔除后,应用刮匙彻底刮除拔牙窝内的炎性肉芽组织。近年来随着口腔种植技术的发展,特别是即刻种植义齿,由于缩短了传统种植所需的治疗时间,更易被患者接受;但种植技术对缺牙区的软硬组织要求高,而牙槽窝内的炎性肉芽组织被认为是影响种植体存活率及引起种植体周围炎的风险因素,因此更加强调拔牙后应及时清理炎性肉芽组织。结合临床经验及查阅大量文献后,我们对炎性肉芽组织会对拔牙窝的愈合产生不利影响提出质疑:(1)目前认为拔牙窝内遗留的炎性肉芽组织是引起拔牙后出血、感染及骨质愈合不良的重要原因,但有学者通过临床研究发现:在残留炎性肉芽组织的拔牙窝内进行即刻种植后,并没有出现术后感染、出血及骨质愈合不良的现象。(2)正常牙周膜中存在多种细胞,其中牙周膜干细胞可分化为成骨细胞或成牙骨质细胞等,这在牙周组织的修复及拔牙窝的愈合过程中起重要作用。在用刮匙刮除炎性肉芽组织过程中,将损伤拔牙窝骨壁上残留的正常牙周膜,不利于拔牙窝的愈合。(3)临床发现使用刮匙刮除与上颌窦及下颌神经管关系密切的患牙牙槽窝时,易导致口腔上颌窦交通(Oroantral Communications,OAC)及下牙槽神经损伤(Inferior Alveolar Nerve Injury,IANI)等严重并发症。(4)牙槽窝内的炎性肉芽组织经适当处理(如:根管治疗、牙周治疗)后,可转变成修复性的肉芽组织,促进局部病变修复。(5)研究发现炎性肉芽组织中存在牙周膜干细胞,在脱离炎症环境下(如:体外),炎性肉芽组织中的牙周膜干细胞可分化成成骨细胞等,从而可促进拔牙窝骨质愈合。基于以上原因,我们对拔牙后牙槽窝内的炎性肉芽组织是否会对拔牙窝的愈合产生不利影响进行了随机、双盲、临床对照实验。目的:通过临床对比实验研究拔牙窝内炎性肉芽组织的存在是否会引起拔牙术后出血、感染等并发症,并对炎性肉芽组织是否会对拔牙窝的愈合产生不利影响进行研究,以期为口腔医生的临床操作提供依据。方法:本研究收集从2015年12月1日至2016年9月30日于第四军医大学口腔医院口腔外科就诊的因慢性根尖周炎或牙周炎需要拔牙的患者,通过临床检查,结合术前的影像学检查显示患牙根尖周或牙周组织中存在低密度影患者,最终本临床实验共纳入符合研究标准的100例患者共109处拔牙窝,将所有患牙随机分为两组,其中实验组55处拔牙窝,对照组54处拔牙窝。实验组患牙拔除后保留炎性肉芽组织,对照组患牙拔除后使用刮匙搔刮去除炎性肉芽组织。所有患者术后1周复诊,观察拔牙窝软组织愈合情况;通过患牙拔除术后12周锥形束CT(Cone Beam Computed Tomography,CBCT)所示拔牙窝愈合情况与术后当天CBCT对比,比较拔牙窝处牙槽骨高度及宽度的改变,评价实验组与对照组拔牙窝处骨组织愈合有无差异。结果:术后当天对照组1例患者出现拔牙后出血,经局部处理后剔除。拔牙1周复查2组拔牙窝处软组织愈合均较好,无感染征象,组间比较无统计学差异(P>0.05)。患牙拔除术后12周拔牙窝CBCT影像与术后当天对比,结果2组牙槽嵴宽度和高度均有不同程度吸收,组间比较无统计学差异(P>0.05)。结论:本研究表明:(1)拔牙窝内炎性肉芽组织的存在没有导致术后出血的比例增加;(2)拔牙窝内炎性肉芽组织的存在没有导致术后感染的比例增加;(3)临床观察发现拔牙窝内炎性肉芽组织的存在没有影响拔牙创的正常愈合;(4)通过CBCT对比研究发现,拔牙窝内炎性肉芽组织的存在并没有影响拔牙窝骨质的愈合过程。因此,我们建议慢性根尖周炎及牙周炎患者患牙拔除后,拔牙窝内的炎性肉芽组织不必去除,尤其是患牙牙根与上颌窦或下颌神经管关系密切时,应避免使用刮匙搔刮去除肉芽组织,以免引起严重并发症。