[背景]迄今,胎肺不成熟所致的新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome, NRDS)仍然是新生儿发病和死亡的主要原因,产前评估胎肺成熟度(fetal lung maturity, FLM)预钡NRDS的风险对于预防NRDS发生至关重要。目前临床上评估FLM主要是依靠羊膜腔穿刺抽羊水进行分析,包括测定羊水卵磷脂/鞘磷脂比值(lecithin/sphingomyelin, L/S)、检测磷脂酰甘油(phosphatidylglycerol, PG)、泡沫试验和分光光度计测量650nm时的光密度值(OD650)等,其中L/S和PG测定是判断FLM的“金标准”。然而,L/S比值和PG测定采用薄层色谱(thin-layer chromatography,TLC)或称薄层层析法,试验过程繁琐、费时；试验过程不易质控,结果的解释主观,造成各实验室之间灵敏度、特异度相差较大。与L/S和PG测定相比,尽管羊水泡沫试验和OD650测量具有简单、快速的优点,但其预测胎肺不成熟的阳性预测值仅13%-29.5%,明显低于L/S和PG两种方法(23%～53%),因此,从诊断价值上来说仍然不能替代L/S和PG测定。另外,上述评估FLM的方法均需要进行侵入性的羊膜腔穿刺术,孕晚期尽管相关风险较低,但因其有创性仍不易为孕妇或临床医生接受,在我国尤为明显。由于目前尚无理想的FLM评估方法,尽管产科医生现已充分认识到胎肺成熟对新生儿预后的重要作用,但国内绝大多数医疗机构并不进行FLM检测,为了减少NRDS的发生,常规对NRDS高危孕妇予糖皮质激素促胎肺成熟治疗,然而,皮质激素并不是完全没有副作用的。2010年Leung-Pineda等综述已发表的文章后认为：尽管近年来FLM检测已经减少,但在可以看到的将来,仍然不可能废弃该项检查。由此可见,亟待发展无创性产前评估FLM方法,以满足临床实际需要,使皮质激素的治疗更具针对性,避免滥用。超声检查具有简便易行、安全无创、可重复检查的优势,现已被广大孕妇接受,广泛应用于产科临床。早在上世纪80年代就开始有学者探讨胎盘分级和超声检查胎儿骨骺次级骨化中心(secondary ossification center, SOC)和FLM之间的关系,但目前已发表的研究结论并不一致。另外,彩色多普勒能够直观地显示血管的分布,准确地评估血流动力学变化。因此,我们可以采用多普勒能够清楚地显示胎儿肺动脉,准确地放置多普勒取样容积,获得血流速度波形,通过直接测量生理和病理状况下多普勒参数的变化,有助于产前发现出生后存在肺疾病的高风险胎儿,现已有学者成功采用多普勒测量胎儿肺动脉加速时间(acceleration time, AT)／射血时间(ejection time, ET)比值产前预测胎儿肺发育不良。肺动脉AT/ET比值是目前公认的无创性评估肺动脉压(pulmonary artery pressure, PAP)方法,AT/ET比值和PAP呈很强的负相关。国外学者报道采用AT/ET比值产前预测NRDS的发生,但是就我们所知,仅有2篇相关研究。理论上来说,胎肺成熟与肺血流相关,随着胎肺不断发育,肺内血管逐级分化,肺循环阻力不断下降,NRDS高发于早产儿,胎肺不成熟,肺动脉持续高压,表现为AT/ET比值低,另外,对出生后的新生儿多普勒测量肺动脉,也观察到NRDS患儿在急性期AT/ET比值明显低于非NRDS的新生儿。然而,这2篇研究的结果恰好相反,研究结果提示NRDS组AT/ET比值较非NRDS组明显升高。因此,有必要进行大规模的前瞻性研究以探讨胎儿主肺动脉多普勒参数AT/ET、胎儿股骨远端或胫骨近端SOC和胎盘分级评估FLM的可行性。有关母体糖尿病对胎儿肺成熟的影响引起了长时间的争论,综述已发表的文献,我们发现对于“血糖控制满意的糖尿病孕妇足月分娩是否需要评估FLM"已有比较一致的结论,认为无需进行羊膜腔穿刺评估FLM。另外,<34周的血糖控制满意的糖尿病孕妇如果有早产风险毫无疑问应使用糖皮质激素促胎肺成熟,但孕34-36+6周有早产风险时,尚缺乏有力的依据提示是否需要评估FLM,予皮质激素促胎肺成熟。这实际上就是需要我们了解清楚与正常妊娠相比,血糖控制满意的糖尿病孕妇在孕34-36+6周时是否会出现胎肺成熟延迟。尽管目前有个别研究对此进行了探讨,但结果并不一致。且出于伦理因素,我们不可能重复进行羊膜腔穿刺以了解胎肺成熟随孕周的变化情况。彩色多普勒测量胎儿主肺动脉无创性评估FLM的出现,使我们有可能通过动态测量血糖控制满意的糖尿病孕妇其胎儿主肺动脉多普勒的变化,并与正常妊娠相比较,从而了解血糖控制满意的糖尿病其胎肺发育随孕周的变化规律,为临床管理糖尿病妊娠,尤其是34-36+6周有早产风险、血糖控制满意的糖尿病孕妇是否使用糖皮质激素促胎肺成熟提供依据。迄今,产科临床上使用糖皮质激素促胎肺成熟已有超过40年的历史了,无论动物实验和多年的产科临床实践,均已证实对NRDS高危孕妇产前予单疗程皮质激素促胎肺成熟,能明显降低围产儿死亡率和发病率,改善妊娠结局。然而其作用机制并不是非常清楚,尤其有关对胎肺血管的影响更是空白。彩色和脉冲多普勒技术给我们提供了一种准确和精密的方法分析人类胎儿小血管的血流动力学变化,理论上来说,通过比较糖皮质激素用药前后胎儿主肺动脉多普勒参数AT/ET比值的变化情况,能够了解糖皮质激素对胎儿肺血液循环的影响,解释糖皮质激素促胎肺成熟的机制,探讨胎儿主肺动脉AT/ET比值是否可作为判断皮质激素治疗是否有效的指标。[目的]1.以出生后临床诊断NRDS作为确诊指标,探讨胎儿主肺动脉多普勒测量和超声测量骨骺SOC及胎盘分级无创性评估FLM的可行性。2.与4种常用的传统羊水FLM检测方法相比较,探讨胎儿主肺动脉多普勒测量无创性评估FLM的价值。3.于孕31周、33周、35周和分娩前1周内这4个时间点,连续动态监测血糖控制满意的糖尿病孕妇其胎儿主肺动脉多普勒血流频谱参数变化情况,并与相应孕周的正常妊娠比较,探讨血糖控制满意的糖尿病孕妇其胎儿肺发育规律,为临床管理糖尿病妊娠,尤其是34-36+6周有早产风险、血糖控制满意的糖尿病孕妇是否需评估FLM提供依据。4.通过比较地塞米松用药前后胎儿主肺动脉多普勒参数的变化,探讨产前糖皮质激素促胎肺成熟的作用机制和胎儿主肺动脉多普勒参数作为判断皮质激素治疗效果指标的可行性。[方法]1.研究对象1.1第一部分选择2011年3月～2012年9月在深圳市妇幼保健院住院分娩,取得知情同意并自愿接受超声和多普勒检查的单胎孕妇219例,排除5例胎儿存在心脏畸形和可能影响呼吸功能的畸形、28例多普勒测量距离分娩超过1周和2例未能获得满意的胎儿主肺动脉多普勒血流频谱的病例,184例纳入最后的分析,其中15例胎儿出生后确诊NRDS,169例胎儿出生后确诊非RDS。NRDS由新生儿科医师确诊,新生儿科医生并不清楚超声和多普勒检查结果。根据早孕期B超确定孕龄,184例孕妇中83例GDM,8例糖尿病合并妊娠,93例非糖尿病妊娠；46例血糖控制满意,45例血糖控制欠佳。1.2第二部分第一部分入选的研究对象经知情同意在产前或产时经羊膜腔穿刺抽取羊水评估FLM。排除羊水有母血或胎粪污染及羊水标本不足5ml的病例,最后68例单胎孕妇获得清亮的羊水标本进入本研究。1.3第三部分研究组选择2012年2月～9月在深圳市妇幼保健院定期产检,孕28周前确诊糖尿病且血糖控制满意,自愿接受动态超声多普勒检查的单胎孕妇。研究组纳入标准：①GDM孕妇早孕期空腹血糖正常；②孕中期Ⅲ级彩超排除胎儿畸形；③多普勒超声检查测量距离分娩1周以内；④孕龄确切,有孕14周以前的超声检查结果。排除标准：①最后一次多普勒超声检查孕周<37周(1例)；②未完成试验中途退出(2例)。最后30例GDM孕妇满足纳入标准和排除标准进入研究组,获得30例活产新生儿,经随访无1例发生NRDS。正常对照组选自2012年7月～9月每周二上午在深圳市妇幼保健院超声科常规超声检查的孕31周、33周和35周孕妇,并从拟行剖宫产选择性终止妊娠的正常单胎孕妇中匹配分娩前多普勒检查孕周(不超过3天)和胎儿出生体重(最大相差不超过250g)。正常对照组纳入标准：①均为选择性剖宫产终止妊娠；②孕妇除疤痕子宫、臀位和足月胎膜早破外,无其它产科合并症及并发症；③孕龄确切,有孕14周以前的超声检查结果；④胎儿无发育异常和畸形；⑤有分娩结果,且数据资料完整。最后正常对照组共113例孕妇,其中6例在孕31周、33周、35周和分娩前1周接受1次以上超声多普勒检查,最后每个孕周各有30人次。1.4第四部分选择2012年12月～2013年1月在南方医科大学附属南方医院住院,孕28-33+4周予地塞米松治疗,孕龄准确并自愿参加本研究的单胎孕妇,排除产科病史不详,本次妊娠已有皮质激素治疗史,未按计划完成实验者,15例孕妇纳入最后研究,共获得15例存活的新生儿,无1例发生NRDS。2.超声和胎儿主肺动脉多普勒测量所有超声和多普勒测量均是由有十年以上结构超声检查经验的医师专人负责在同一台德国西门子Acuson512型高分辨率彩色多普勒超声诊断仪完成,腹部探头频率2.5-6MHz。2.1普通产科超声和胎儿骨骺SOC检测孕妇取仰卧位或左侧卧位,按照Ⅱ级产科常规超声检查测量胎儿大小(双顶径、头围、腹围和股骨)、羊水指数及胎儿排畸检查,按照Grannum标准进行胎盘分级。另外,第一部分研究对象于标准股骨长轴切面,完全显示股骨,然后多方位旋转探头,于股骨远端寻找与骨回声相似的圆形或椭圆形强回声光点,即股骨远端SOC,测量三次,记录最大径线。同样的方法测量胫骨近端SOC大小。2.2胎儿主肺动脉多普勒测量多普勒测量时间：第一和第二部分多普勒测量安排在入院或分娩前；第三部分研究组分别于孕31周、33周、35周、37周和分娩前1周内这5个时间点动态测量,对照组分别于孕31周、33周、35周和分娩前1周内测量；第四部分多普勒测量分别在地塞米松治疗前4小时内和1个疗程地塞米松完成后24小时内。具体测量方法如下：孕妇取仰卧位,胎儿平静(指无胎儿呼吸样运动和肢体运动)、窦性心律时测量,于胎儿标准横位或心尖四腔心切面,向头侧偏斜获得右心室流出道切面,略旋转为心底短轴切面后,清晰显示胎儿主肺动脉(显示肺动脉瓣和左、右肺动脉分叉)。调整探头,使声束与所测血管夹角<15°。尽可能放大图像,将脉冲多普勒取样容积置于胎儿主肺动脉中段,取样容积大小为3毫米(mm),流速曲线最大显示流速为100厘米/秒(cm/s)；走纸速度(Sweep)设为200毫米/秒(mm/s),最小测量时间间隔为1毫秒(ms)。调节增益,显示收缩期峰值流速点和舒张早期切迹点。获取典型最佳的“双峰状”胎儿肺动脉流速曲线后,取至少3个频谱波形用手动频谱轮廓描记法测量AT、ET、搏动指数(pulsatility index, PI)和阻力指数(resistance index, RI),测量三次后取平均值记录。3.羊水分析评估FLM3.1羊水取材方法包括产前B超引导下羊膜腔穿刺、剖宫产时和阴道分娩进入活跃晚期时直视下羊膜腔直接抽羊水三种方法。3.2四种评估FLM的方法(1)羊水泡沫试验：参照王子莲等和Anceschi等报告的方法进行实验,糖尿病孕妇三管阳性方判断成熟,非糖尿病孕妇二管阳性即可判断成熟,阳性是指微泡至少连成3/4(+),否则记为阴性。(2)羊水OD650测定：将721分光光度计的波长调至650nm处,去离子水作空白对照调零。以2000转/分速度离心羊水标本,取上清液置于1cm2的比色杯测吸光度。OD650>=0.150作为判断胎肺成熟的标准,0.100-0.149为过渡值,<0.100判断胎肺不成熟。(3)羊水PG和L/S比值测定：具体操作方法参照刘棣临等报告的改良单维二次展开TLC法,如果PG标准品相应的位置出现斑点,报告PG阳性,采用面积法计算羊水L/S比值,如糖尿病妊娠L/S>=3,非糖尿病妊娠L/S>=2报告则报告胎肺成熟。4.随访并记录母婴情况记录孕妇一般情况、入院诊断、入院主要经过、出院诊断、分娩方式和手术指征,并于产后1个月随访新生儿结局(是否转NICU及新生儿出院诊断、新生儿出生体重、1分钟和5分钟Apgar评分、出院后喂养有无异常)。5.统计方法采用SPSS16.0软件包进行统计学处理,连续变量以均数±标准差(x±s)表示,分类变量以率或百分比表示,P<0.05时认为差异有统计学意义。5.1第一部分连续变量比较采用两独立样本t检验或方差分析,组间多重比较采用Bonferroni检验或Dunnett’s T3检验；分类变量比较采用x2检验；正态分布双变量相关分析采用Pearson相关分析,非正态分布双变量相关分析采用Spearman相关分析。取有统计学意义的超声指标绘制受试者诊断特征曲线(receiver operating characteristic, ROC),计算曲线下面积(area under curve, AUC)以确定其诊断效能,以Youden指数最大的切点定义为界值(cutoff值),计算相应的灵敏度和特异度。采用Logistic回归分析校正孕周影响,了解胎儿主肺动脉多普勒参数、胎儿骨骺SOC和胎盘分级与NRDS发生之间的关系。5.2第二部分采用Kappa检验判断不同FLM评估方法结果是否具有一致性,McNemar检验进行差异性分析。一致性强弱程度根据Kappa系数大小划分6个区段来判断：Kappa系数<0,极差；0～0.2,微弱；0.21～0.4,弱；0.41～0.6,中度；0.61～0.8,高度；0.81～1.0,极强。5.3第三部分研究组血糖控制满意的糖尿病孕妇胎儿主肺动脉多普勒参数AT、ET、 AT/ET比值、PI和RI随孕周的变化趋势,采用重复测量方差分析,组间多重比较采用Bonferroni检验；正常对照组不同孕周胎儿主肺动脉多普勒参数的比较采用方差分析,组间多重比较采用Bonferroni检验或Dunnett’s T3检验；采用两独立样本t检验或校正后t检验,比较相应孕周血糖控制满意的糖尿病孕妇和正常对照组其胎儿主肺动脉多普勒参数的差异。5.4第四部分采用配对t检验比较地塞米松用药前后胎儿主肺动脉多普勒参数的变化。[结果]1第一部分1.1胎儿主肺动脉多普勒参数与孕周的相关性(1)胎儿主肺动脉多普勒参数AT和AT/ET比值和多普勒检查孕周之间均呈显著正相关(Pearson相关系数分别为0.605和0.702,P<0.001)；ET呈负相关(Pearson相关系数-0.389,P<0.001)。(2)184例孕妇按多普勒检查孕周