[背景]系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)是一种常见的全身多器官系统受累的自身免疫性疾病,临床表现复杂多样,病因及发病机制尚未明确,目前认为其发病的关键原因是机体对自身抗原失去免疫耐受,对自身反应性免疫细胞失去调控所致。狼疮性肾炎(lupus nephritis, LN)是SLE最严重的并发症之一,根据电镜和免疫荧光检查,几乎所有的SLE均有不同程度的肾脏病变。尽管肾活检病理检查是诊断LN和评估病情的可靠手段,但因其为有创性检查,在临床广泛应用中受到一定的限制。因此,寻找和发现早期诊断和评估病情的无创性新标志物十分必要。调节性T细胞(regulatory T cells, Treg)是一群具有免疫抑制功能的CD4+T淋巴细胞,在维持机体免疫应答稳态和免疫耐受方面具有至关重要的作用。新近发现的Thl7细胞是一种重要的促炎性细胞,可通过分泌IL-17诱导多种炎症细胞因子和趋化因子参与机体炎症反应,是自身免疫性疾病的主要致病性效应细胞。多项研究表明,Treg和Th17间的失衡(细胞数量和/或功能异常)与系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等多种自身免疫性疾病的发生、发展密切相关。但是有关Treg和Th17在狼疮性肾炎中的研究,目前还没有相关的文献报道。为此,本研究以LN患者外周血Th17/Treg及相关细胞因子为主要指标,研究Th17/Treg在LN发病中的作用及临床意义,为评估病情、预测治疗效果以及探索LN的发病机制提供新的线索。[目的]1.阐明外周血Thl7/Treg及相关细胞因子与LN的临床表现、病理改变和病情活动程度的相关性。2.了解外周血Th17/Treg和相关细胞因子在LN治疗前后的变化和意义。3.评估Th17/Treg在预测LN治疗反应中的价值。[方法]本研究共纳入60例LN患者(均符合1982年美国风湿病学会SLE修订分类标准且肾穿刺组织活检证实为LN)和20例健康志愿者分别进入LN组和健康对照组。根据SLE疾病活动性指数(systemic lupus erythematosus disease activity index, SLEDAI)将LN组分为LN活动组(SLEDAI>9)和LN稳定组(SLEDAI≤9),详细记录其人口学资料、临床指标和病理指数,抽取外周血,通过：(1)分离外周血淋巴细胞,流式细胞术(FCM)检测LN患者和健康志愿者外周血CD4+T中Th17和Treg细胞所占比例,计算Th17/Treg比值；(2)用ELISA方法检测LN患者和健康志愿者血清中Treg和Th17相关细胞因子的表达。分析外周血Th17/Treg及相关因子水平在LN活动组、LN稳定组和健康对照组间的差异并进一步与SLEDAI进行相关性分析。对活动组的LN患者进行为期2个月的随访,观察上述指标在治疗2个月后的变化。[结果]1.共60例LN患者进入研究,女性54例(90%),男性6例(10%),年龄36.39±14.23(14～75)岁,病程1.00(0.33～9.25)年,SLEDAI9.50±4.61,抗ds-DNA抗体128.00(60.50-259.91)IU/ml,血肌酐95.34±34.30μmol/l,尿蛋白定量2.21±1.81g/24h,其中LN Ⅰ型2例(3.33%),Ⅱ型3例(5.00%),Ⅲ型19例(31.67%),Ⅳ型31例(51.67%),V型5例(8.33%),初发LN患者37例,共39例(65%)接受糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗,21例(35%)为单独糖皮质激素治疗。2.LN患者(活动组+稳定组)外周血Th17比例显著高于健康对照组(4.73±2.70%vs1.90±0.77%, P<0.05); LN患者(活动组+稳定组)Th17/Treg比值显著高于健康对照组(0.95±0.67vs.0.29±0.13, P<0.05); LN活动组Treg比例显著低于LN稳定组(4.90±2.05%s.6.71±2.37%, P<0.01); LN活动组Th17比例和Th17/Treg比值均显著高于LN稳定组(5.94±3.00%vs.3.48±1.57%;1.33±0.71vs.0.57±0.33,P<0.01)。3.LN患者(活动组+稳定组)外周血Treg(?)例与SLEDAI负相关(r=-0.328,P<0.05),与AI评分负相关(r=-0.496, P<0.01); Th17比例与SLEDAI正相关(r=0.576,P<0.001),与AI评分正相关(r=0.651, P<0.01); Th17/Treg比值与SLEDAI正相关(r=0.650,P<0.001),与AI评分正相关(r=0.675,P<0.01)。以Th17/Treg比值与临床SLEDAI及肾脏病理AI的相关性最好。4.LN患者(活动组+稳定组)血清抗ds-DNA抗体水平和C3水平与SLEDAI无相关性(P>0.05),与AI评分亦无相关性(P>0.05)。5.LN患者(活动组+稳定组)血清IL-10和TGF-β1水平均显著低于健康对照组(9.60±2.17pg/ml vs.11.93±0.47pg/ml;3972.22±910.33pg/ml vs.4695.99±545.01pg/ml, P<0.01)。LN活动组血清IL-17和IL-23水平均显著高于健康对照组(9.56±2.73pg/ml vs.6.33±0.39pg/ml;174.36±57.13pg/ml vs.111.58±44.77pg/ml, P<0.05)。LN活动组血清IL-10水平显著低于LN稳定组(8.78±2.39pg/ml vs.10.74±0.78pg/ml, P<0.01); IL-17和IL-23水平均显著高于LN稳定组(9.56±2.73pg/ml vs.6.21±0.63pg/ml;174.36±57.13pg/ml vs.135.93±49.11pg/ml, P<0.05)。相关性分析显示,LN患者血清IL-6水平与血清抗ds-DNA水平正相关(r=0.341,P<0.05),与SLEDAI和AI均无相关性(P>0.05)；血清IL-10水平与SLEDAI负相关(r=-0.567,P<0.001),与AI负相关(r=-0.422,P<0.01),与血清抗ds-DNA水平无相关性(P>0.05)；血清IL-17水平与SLEDAI正相关(r=0.559,P<0.001),与AI正相关(r=0.479,P<0.01),与血清抗ds-DNA水平无相关性(P>0.05)；血清IL-23水平与SLEDAI正相关(r=0.339,P<0.05),与AI正相关(r=0.350,P<0.05)与血清抗ds-DNA水平无相关性(P>0.05)；血清TGF-β1水平与SLEDAI、AI和血清抗ds-DNA水平均无相关性(P>0.05)。6.以SLEDAI>9作为诊断LN临床病情活动的指标,Th17/Treg、IL-17和IL-23的ROC曲线下面积分别为0.92(0.83-1.00),0.91(0.81-1.00)和0.67(0.51-0.83)；以AI>8分作为诊断LN病理活动性的指标,Th17/Treg和IL-17的ROC曲线下面积分别为0.87(0.76-0.99)和0.84(0.69-0.99)；以Th17/Treg诊断准确性最高。IL-10、抗ds-DNA抗体和C3对LN临床病情活动和病理AI>8分无诊断价值；IL-23对LN病理AI>8分亦无诊断价值。7.LN患者(活动组+稳定组)外周血Treg细胞比例与血清IL-10, TGF-p1水平正相关(r=0.445,P<0.01；r=0.324,P<0.05)；外周血Th17细胞比例与血清IL-17, IL-23水平正相关(r=0.701,P<0.001；r=0.282,P<0.05)。8.对31例活动型LN患者的随访发现,与入组时相比,经糖皮质激素联合免疫抑制剂或单独治疗2个月后,SLEDAI和外周血Thl7/Treg比值显著下降(13.60±2.68vs.8.60±3.32;1.44±0.85vs.0.82±0.66, P<0.001);血清IL-10和TGF-β1水平显著升高(12.99±1.77pg/ml vs.16.53±1.26pg/ml;3408.37±711.94pg/ml vs.4482.24±912.68pg/ml,P<0.05);血清IL-17和IL-23水平显著下降(6.68±0.99pg/ml vs.5.75±0.78pg/ml;199.89±56.98pg/ml vs.135.74±51.74pg/ml, P<0.001)。而以外周血Thl7/Treg比值的变化最为显著。9.与入组时相比,治疗1个月时,外周血Th17/Treg比值显著下降(1.30±0.37vs.0.54±0.14,P<0.05),而SLEDAI无显著变化(13.00±1.67vs.12.67±1.75,P>0.05)；与入组时相比,治疗2个月时,外周血Thl7/Treg比值显著下降(1.30±0.37vs.0.63±0.10, P<0.05), SLEDAI亦显著下降(13.00士1.67vs.8.00±2.10,P<0.05)。与治疗1个月时相比,治疗2个月时外周血Th17/Treg比值无显著变化(0.54±0.14vs.0.63±0.10,P>0.05), SLEDAI则显著下降(12.67+1.75vs.8.00±2.10,P<0.05)。[结论]1.LN患者外周血Th17/Treg比例显著高于健康对照组。2.外周血Th17/Treg比值能较好地反映LN临床病情和病理活动性,相关性高于血清抗ds-DNA抗体、C3及IL-10、IL-17、IL-23等细胞因子；而IL-10、IL-17.IL-23与LN临床病情和病理相关性高于传统的血清抗ds-DNA抗体和C3。3.外周血Th17/Treg比值诊断LN临床病情活动和病理AI>8分的准确性高于血清抗ds-DNA抗体、C3和IL-10、IL-17、IL-23等细胞因子。4.在糖皮质激素和、或免疫抑制剂治疗过程中,LN患者外周血Th17/Treg变化早于SLEDAI的变化。5.Th17/Treg有可能作为反映LN临床和病理活动性的指标,以及预测LN患者治疗反应的敏感指标。6.糖皮质激素联合免疫抑制剂或单独治疗有可能通过改善LN患者外周血Th17/Treg比值,增加抗炎性细胞因子IL-10和TGF-β1的表达,降低促炎性细胞因子IL-17和IL-23表达,缓解了LN患者的病情。