子宫肌瘤(Uterus Myoma, UM)是女性最常见的良性肿瘤,我国发病率约为25%,UM因可引起月经过多、不调、不孕和尿频等症状,严重影响了患者的生活质量[1-3]。随着患者们对生活质量要求的提高,微创、个性化的治疗成为选择的首要条件。而子宫动脉栓塞术(Uterine Artery Embolization, UAE)因具有可有效缓解临床症状、住院时间短、术后恢复快和保留患者生育能力等优点,而受到越来越多的关注[1-5]。并且相对于全子宫切除术和子宫肌瘤剔除术,也有较多研究认为UAE可以更好的改善患者的月经症状和生活质量,且相对于肌瘤剔除术,UM-UAE可以提高患者的生活质量和降低复发率[7-15]。在UM-UAE疗效得到充分肯定的情况下,并非所有患者的疗效都一致,仍有少部分的患者疗效欠佳或术后很快出现复发。是哪些因素影响了UM-UAE的疗效是学者和患者一直关注的问题,这也是患者治疗方式选择和方案制定的前提。众所周知,UAE的治疗基础子宫和肌瘤的血管网,所以子宫肌瘤的血供特点是我们最为关注的问题。关于UM血供来源、血流量和血管网特点的研究方法,目前主要有解剖学研究、CTA (X-ray computed tomography angiography)、 MRA (magnetic resonance angiography)和数字减影血管造影(Digital Subtraction Angiography, DSA)三种。解剖学研究可以通过尸体解剖来观察UM和子宫的血供来源,通过血管铸型技术观察肌瘤的血流量和血供分布等情况。但是这些方法都是在尸体或离体标本上进行,无法进行大规模和精细的研究。CTA和MRA及其数字化三位重建近几年已经在显示盆腔血管方面逐渐显现出优势,但是因为目前应用数量较少,难以得出大样本的研究结果。DSA则可以通过动脉插管在髂内动脉或子宫动脉造影,显示肌瘤和子宫的血供来源和血流量,这也是目前用于观察肌瘤血供的金标准。曾北蓝等[17]最早通过DSA来观察UM的影像学特点,将肌瘤的血管分为3型：一侧子宫动脉供血为主型、双侧子宫动脉供血为主型和单纯-侧子宫动脉供血型。并且认为子宫肌瘤的血管网分为两侧：层是肌瘤表面的粗大血管网,另一层是肌瘤内部形成的致密的毛细血管网。但是病例数仅156例,由于病例数较少使部分有异常动脉供血的病例未被发现。因此需要在前期研究的基础上进一步扩大病例,再次对UM的血供特点进行分析,拟在对UM的供血来源和血流量情况再次进行分类,并结合临床情况进行分析。在了解肌瘤的血供特点后,我们需了解不同血供特点的临床疗效,从而为不同血供特点的UM患者的个性化、精确化治疗方案的制定提供参考。目前关于UM-UAE临床疗效的研究方法主要是队列研究或前瞻性对照研究,随访时间大多结束在术后3年,很少有随访至5年及以上的研究,而且研究都主要集中在有效率和肌瘤体积等,未对UM-UAE疗效的总体情况和趋势进行总结。因此,本研究的随访时间直至术后5年,并且创新性的将UM-UAE的术后疗效绘制成疗效曲线,通过对曲线的分析发现疗效趋势和不同血供特点的疗效趋势,通过对疗效的分期和主要复发时间的确定,为患者手术方案制定和随访时间提供依据。UM的血供特点分为血供来源、血供分布和血流量等方面。经研究,单侧子宫动脉供血和双侧子宫动脉供血患者的UM-UAE均取得的疗效,因此关于肌瘤血供分布特点对UM-UAE疗效的影响已有较为统一的意见。关于肌瘤血供来源对UM-UAE疗效的研究仅有卵巢动脉供血的个例报道[27],尚无不同血供来源的疗效对照研究。目前关于血流量对UM-UAE临床疗效影响的文章极少,Isonishi等[16]则对UM-UAE术后的复发因素进行分析,发现血流量的多少和肌瘤数量是UM-UAE的危险因素。但是该研究是一个关于复发因素的回顾性研究,不能满足我们对血流量对临床疗效及趋势观察的研究。因此本研究旨在观察UM的血供特点(血供来源和血流量)的临床疗效趋势特点。我们从1999年开始收集病例至今共经历了11年的时间,共收集到具有完整影像学资料、术前子宫和肌瘤体积的UM病例368例,观察UM-UAE的长期疗效趋势和不同血供特点对其趋势的影响。首先,我们通过对DSA资料的分析,发现肌瘤的供血来源、血流量和血管网情况特点。然后对5年的随访资料整理并进行统计学分析,观察患者的中远期疗效；并结合DSA资料,分析血供来源和血流量对UM-UAE疗效的影响,从而为UM-UAE治疗的疗效预测、病例选择和随访注意事项提供参考。本研究共分为三个部分进行：第一部分子宫肌瘤数字减影血管造影的影像学特点分析[目的]通过观察UM的数字减影血管造影(DSA)资料,分析UM的血供来源和血流量特点,从而为UAE术中靶血管和栓塞剂剂量的选择提供参考,为UAE手术操作提供理论支持。[方法]对1999年7月-2010年12月于广州市第一人民医院和南方医科大学南方医院行UM-UAE的368例患者术中的DSA影像资料进行分析,研究肌瘤的血供来源、血供分布、血流量和血管网特点。1、DSA造影条件：取右侧腹股沟韧带中点下0.5cm股动脉搏动最明显处,采用Seldinger’s技术,完成股动脉置管,在DSA的引导下将4.0～5.0F导管或3.0F微导管在导丝辅助下插入造影动脉。根据血管直径和肌瘤的大小选用不同剂量的非离子造影剂碘普罗胺进行造影。(1)腹主动脉造影：非离子造影剂碘普罗胺8-12ml/s,注射3s,总量24-36m1,压力45kPa；(2)髂内动脉造影：非离子造影剂碘普罗胺5-6m1/s,注射3s,总量15-18ml,压力30kPa；(3)子宫动脉造影：非离子造影剂碘普罗胺3-5ml/s,注射3s,总量9-15m1,压力23kPa。延迟1s摄取腹主动脉、髂内动脉或子宫动脉DSA影像,术后选取不同时相的DSA造影摄片存档。所有患者常规先行腹主动脉造影,观察肌瘤的血供来源、有无卵巢动脉显影和血供分配情况,然后行子宫动脉造影,观察肌瘤的血流量和有无卵巢血管网显影。若子宫动脉造影困难则行髂内动脉造影。2、子宫肌瘤血供来源类型的判定标准我们在曾北蓝等[17]对肌瘤血供来源的分型研究的基础上进行补充,根据DSA造影显示的子宫动脉和卵巢动脉对子宫肌瘤的血供情况将UM的血供类型分为四型：①Ⅱ型(一侧动脉供血为主型)：一侧子宫动脉+／-同侧卵巢动脉的供血量显著超过UM瘤体的1/2。②Ⅱ型(双侧动脉供血均衡型)：双侧子宫动脉+／-同侧卵巢动脉的供血量分别约为UM瘤体的1/2。③Ⅲ型(单纯一侧子宫动脉供血型)：UM的血供全部或几乎全部源自-侧子宫动脉,且卵巢动脉不参与供血。④Ⅳ型(卵巢动脉供血型)：UM的主要由双侧或单侧卵巢动脉供血,子宫动脉参与或不参与肌瘤的血供。3、子宫肌瘤血流量的判定标准在刘萍等[36]的前期研究的基础上,根据UM-DSA下实质期肌瘤血管相对正常子宫肌层的染色程度将肌瘤的血流量分为四型：①极富血流型：可见肌瘤外层较为粗大和内层细密丰富的血管网,染色程度明显深于子宫肌层,UM的血管网极其致密；②富血流型：肌瘤外层血管网粗大,内层血管网模糊程片状或絮状,染色深于子宫肌层,UM的血管网较密,；③一般血流型：外层血管网清晰,内层血管网不明显,染色较子宫肌层略深,UM的血管网深浅不一；④非富血流型：外层血管网细小,内层血管网呈雾状,染色与子宫肌层相同或略浅,UM的血管网模糊不清。统计方法：本部分未行统计学处理,对计量资料以率表示。[结果]1、可将UM的血供来源类型分为4型：①Ⅰ型：一侧动脉供血为主型,占37.77%(139/368)；②Ⅱ型：双侧动脉供血均衡型,占46.74%(172/368)；③Ⅲ型：单纯一侧子宫动脉供血型,占11.41%(42/368)；④Ⅳ型：卵巢动脉供血型,占3.26%(3/368);另外有12例患者因子宫动脉起源显示不清无法进行分型。2、根据血流量的不同UM分四种类型：①极富血流型：47例(12.77%)；②富血流型：172例,占46.74%；③一般血流型：116例,占31.52%；④非富血流型：33例,占8.97%。3、子宫肌瘤的血管网特点：子宫肌瘤的血管网可分为两层。一层存在于肌瘤的表面形成粗大的血管网,像球状包绕子宫肌瘤,位于子宫肌瘤假包膜处；另一层在子宫肌瘤的内部形成致密的毛细血管网,为肌瘤的新生血管,这在越大的肌瘤中越明显。[结论]通过DSA造影可以观察UM的血供来源和血流量情况,大部分患者的血供来源于双侧子宫动脉的平衡供血,并且血流丰富,UM外层的假包膜内有粗大的血管网形成肌瘤血供的主要源泉。卵巢动脉参与UM供血并非少见,因此UM-UAE中对卵巢动脉的处理需引起重视。第二部分子宫肌瘤动脉栓塞术后的总体疗效趋势[目的]通过对UM-UAE术后长期疗效的随访,总结UEA术后肌瘤体积变化的趋势,并绘制成体积曲线,用于指导UM-UAE术后复查和再次治疗时间的选择。[方法]1999年7月-2010年12月因UM于广州市第一人民医院和南方医科大学南方医院行UAE的患者368例。患者平均年39.14±5.92岁,其中单发性子宫肌瘤201例,多发性子宫肌瘤167例。单发性肌瘤中粘膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤和单发位置不明患者分别为24例、71例、36例和70例。1位患者曾在6年前行UAE治疗,22人曾行子宫肌瘤剔除术。所有患者均经MR诊断为子宫肌瘤,诊刮排除子宫内膜病变,并术前检查卵巢内分泌功能排除卵巢功能异常者。栓塞剂：新鲜明胶海绵颗粒(gelfoam, GF)、聚乙烯醇(polyvinyl alcohol, PVA)颗粒或海藻酸钠微球(KMG)。术后1、3、6月和1-5年每年行问卷随访,登记患者的月经、痛经、妊娠情况和有无并发症等,并行B超或MRI观察子宫和肌瘤体积变化及有无肌瘤坏死。统计方法：用SPSS13.0软件对所测数据资料进行统计学处理,对计量资料以均数±标准差(χ-±s)表示,计数资料以率表示。用t检验比较各组的患者年龄、术前肌瘤和子宫体积情况,并进行方差齐性、正态性检验。[结果]患者UM-UAE术后术后1、2和5年的有效率和复发率分别为93.48%、92.00%、78.81%和2.17%、4.00%、6.62%,肌瘤体积缩小率分别为54.15%%、50.18%和40.01%。共35例患者因原肌瘤增大或新发肌瘤而在术后复发,其中12人行全子宫切除术,14人行肌瘤剔除术,1人再次行介入治疗,8人选择继续观察。多数患者在术后月经增多、痛经等症状得到明显改善。根据UM体积在术后的变化绘制出UM-UAE术后疗效曲线,并根据将该曲线将疗效分为4期：术后6月内UM体积下降最明显,可达总体缩小率的70%,称为快速缩小期；术后6月-1年UM体积仍有缩小,但较之前缩小缓慢,约为总体缩小率的30%,称为缓慢缩小期；术后1-3年UM体积维持在术后2年水平无明显变化或略有上升,称为平台期；术后3-5年,肌瘤体积缩小率明显降低,有部分患者发现新肌瘤或原肌瘤体积增大,将此阶段称为复发期。[结论]UM-UAE的具有较好的中远期疗效,能够显著改善患者的月经增多、月经不调和痛经等症状。UM-UAE的肌瘤体积缩小可分为4期：快速缩小期、缓慢缩小期、平台期和复发期。UM在术后短期内能够显著缩小,并在3年内维持疗效,仅少数患者会在3年后复发。第三部分不同血流来源类型对子宫肌瘤动脉栓塞术后疗效趋势的影响[目的]对不同血流来源类型的UM-UAE治疗的疗效趋势进行总结和分析,绘制出各种组的UM的疗效曲线图,拟探讨血流来源不同对UM-UAE疗效趋势的影响,为患者治疗方式的选择和疗效评估提供一定的参考。[方法]在前期DSA分析UM的血流来源类型的基础上,对5年UM-UAE的随访结果进行分类总结和分析,并且对比各时间各组间的UM-UAE疗效,绘制UAE治疗前后的肌瘤体积曲线,分析总体疗效曲线和不同血流来源类型疗效曲线的关系。统计方法：用SPSS13.0软件对所测数据资料进行统计学处理,对计量资料以均数±标准差(χ-±s)表示,计数资料以率表示。用One-Way ANOVA比较各组的患者年龄、术前肌瘤、子宫体积不同血流来源类型分组间的肌瘤体积和肿瘤体积缩小率情况,并进行方差齐性、正态性检验。P<0.05表示有统计学差异。[结果]术后3月Ⅰ型(一侧动脉供血为主型)、Ⅱ型(双侧动脉供血均衡型)和Ⅲ型(单纯一侧子宫动脉供血型)的肌瘤缩小率分别为50.02%、51.43%和57.42%,术后1年为70.47.60%、62.20%和73.82%,术后5年为68.05%、59.70%和88.06%。各复查时间的肌瘤体积和缩小率均无统计学差异(P>0.05)。因仅有卵巢动脉供血的IV型患者目前仅有2例在访,均无复发,未将其临床疗效与其他3型对比。三种血供类型肌瘤体积变化趋势均类似总体疗效趋势,可分为快速缩小期、缓慢缩小期、平台期和复发期4期。其中以Ⅲ型(单纯一侧子宫动脉供血型)的长期疗效较好,但是统计结果无统计学差异(P>0.05)。[结论]各种血供来源类型的疗效趋势相似,血供来源并不影响UAE疗效。无论是卵巢动脉供血还是单纯一侧动脉供血的患者行UM-UAE都会取得很好的疗效。第四部分不同血流量对子宫肌瘤动脉栓塞术后疗效趋势的影响[目的]对不同血流量患者的UM-UAE疗效趋势进行总结和分析,绘制出各种组的UM的疗效曲线图,拟探讨不同血流量的UM-UAE疗效趋势特点,为患者治疗方式的选择和疗效评估提供一定的参考。[方法]在前期DSA分析UM的血流量特点结果的基础上,对5年UM-UAE的随访结果进行分类总结和分析,并且对比各时间各组间的UM-UAE疗效,绘制UAE治疗前后的肌瘤体积曲线,分析总体疗效曲线和不同血流量疗效曲线的关系。统计方法：用SPSS13.0软件对所测数据资料进行统计学处理,对计量资料以均数±标准差(x±s)表示,计数资料以率表示。用One-Way ANOVA比较各组的患者年龄、术前肌瘤、子宫体积不同血流量分组间的肌瘤体积和肿瘤体积缩小率情况,并进行方差齐性、正态性检验。P<0.05表示有统计学差异。[结果]术后3月极富血流型、富血流型、一般血流型和非富血流型的肌瘤体积缩小率分别为48.41%、36.50%、37.00%和35.89%(有统计学差异,P<0.05),术后1年为45.60%、54.47%、57.56%和47.22%,术后5年为90.51%、28.68%、21.96%和57.61%。术后6月-5年的肌瘤体积和缩小率均无统计学差异(P>0.05)。4种血流量类型UM的5年疗效曲线图显示：极富血流型和富血流型疗效趋势相似,3月内为快速缩小期,3-6月为缓慢缩小期,6月-1年为平台期,术后术后2年开始患者进入复发期；一般血流型组术后3月称为迅速缩小期,3月-1年肌瘤体积仍有缩小,为缓慢缩小期,1-2年为平台期,术后3年-5年为复发期；非富血流型无明显复发期,仅在术后3年有部分患者出现复发,肌瘤体积在3月内迅速缩小,在3月-1年缩小较为缓慢,分别占缩小率的50%,我们将其称为快速缩小期和缓慢缩小期,2-5年均为平台期。极富血流组和富血流组的复发开始时间为术后2年,一般血流型和非富血流型为术后3年。[结论]血流量不同的UM的疗效曲线各不相同,随着血流丰富程度的增加近期疗效越好但远期疗效欠佳。对于血流极其丰富的UM患者应在术后2-5年严密随访,并及时处理复发患者。