第一部分:血尿酸和总胆红素水平对缺血性卒中后抑郁的预测研究　　目的:早在上世纪70年代的时候，人们就发现卒中后出现的抑郁等心理问题，并认为是卒中后功能缺损所造成的反应。从那时起，人们就开始了关于卒中后抑郁(poststroke depression，PSD)的预防、诊断、治疗、患病率、对躯体的影响、危险因素等方面的全面研究并取得了显著的成果。目前，PSD的发病机制及早期预测因子仍是急需解决的问题。我们收集了2014年6月到2016年3月在中国医科大学附属第一医院住院的符合入组标准的首发急性缺血性非致死性脑卒中患者760人进行随访观察，探究入院时血尿酸及总胆红素水平对发生在卒中后不同时期的缺血性卒中后抑郁(post-ischemic stroke depression，IPSD)的预测作用。　　方法:患者入院后次日清晨抽取外周静脉血，检测血尿酸和总胆红素水平，记录并把它们分为3个区间(血尿酸:≤245.0μmol/L，245.0-330.0μmol/L和≥330.0μmol/L;总胆红素:≤8.0μmol/L，8.0-12.8μmol/L和≥12.8μmol/L)。患者出院后，每3个月通过信访、家庭访视或门诊随访的形式进行随访（卒中后3个月、6个月及9个月），随访内容主要是Beck抑郁自评量表(BDI)，对于BDI＞10患者被召回门诊或进行家庭访视，按照DSM-Ⅳ诊断标准诊断是否为IPSD，并行HAMD17量表评分，对于非抑郁的患者继续随访直至随访到卒中后9个月。结局事件为第一次诊断为IPSD，或是卒中后9个月随访时存活且无IPSD的研究对象。　　结果:在随访过程中，525人完成了随访并进行了最终的数据分析。　　1、当不考虑影响IPSD发生的混杂因素时，三种不同总胆红素水平下，IPSD和非IPSD发病率不相同，且有统计学差异(x2=10.89，P＜0.01)。　　2、用多因素logistic回归模型校正后发现，总胆红素水平≥12.8μmol/L这个区间是IPSD发生的独立危险因素，OR值是1.93。　　3、不同时间段(卒中后3个月内、3-6个月之间以及6-9个月之间)IPSD的发病率明显不同(x2=24.96，P＜0.01)。　　4、按IPSD发生时间进行分层研究，校正混杂因素后，在缺血性卒中后3个月内，IPSD中血尿酸≥330.0μmol/L(OR=2.08，P＜0.01)和血总胆红素≥12.8μmol/L(OR=2.31，P＜0.01)的患者的比例明显高于非IPSD患者;缺血性卒中3-6个月之间，IPSD中血尿酸≤245.0μmol/L(OR=2.05，P=0.03)和血总胆红素≤8.0μmol/L(OR=2.79，P＜0.01)的患者比例比非IPSD明显升高。而发生在卒中6个月以后的IPSD和非 IPSD患者，血尿酸和血总胆红素水平各个区间的比例没有统计学差异。　　5、同时对于发生在卒中后3个月内的IPSD患者，其病灶为丘脑的比例明显高于非IPSD(OR=2.20，P=0.03);而对于发生在卒中后3-6个月之间的IPSD，其入院时NIHSS评分明显高于非IPSD患者(OR=1.27，P＜0.01)。而年龄(OR=1.05，P=0.02)和独居(OR=3.01，P=0.01)是发生在卒中后6-9个月的IPSD的危险因素。　　6、男性患者血尿酸水平明显高于女性，血尿酸与性别密切相关(r=-0.30，P＜0.01)。　　7、在卒中后3个月内发生的IPSD，血尿酸(AUC=0.834，P＜0.001)和总胆红素水平(AUC=0.782，P＜0.001)均有诊断价值。应用Youden指数，发现入院时总胆红素≥23.65μmol/L和血尿酸≥406.5μmol/L的患者更容易患IPSD。　　8、血尿酸按性别分析，发生在卒中后3个月内的IPSD，男性患者血尿酸≥409.5μmol/L(AUC=0.920，P＜0.001)，女性血尿酸≥385.5μmol/L(AUC=0.756，P=0.001)具有诊断价值。　　9、在卒中后3-6个月发生的IPSD，血尿酸≤245.0μmol/L水平(AUC=0.625，P=0.005，cutoff=194.0μmol/L)和血总胆红素≤8.0μmol/L水平(AUC=0.681，P=0.004，cutoff=6.75μmol/L)虽然都有诊断价值，但诊断价值不高（小于0.700）。　　10、血尿酸按性别分析，发生在卒中后3-6个月的IPSD，男性患者血尿酸水平无诊断价值(AUC=0.580，P=0.465)，女性患者血尿酸水平≤214.5μmol/L具有诊断价值(AUC=0.722，P=0.006)。　　结论:　　1、入院时的血尿酸水平≥330.0μmol/L和总胆红素水平≥12.8μmol/L与早发型（卒中后3个月内）IPSD密切相关。　　2、丘脑梗死的患者更容易发生早发型IPSD。　　3、入院时的血尿酸≤245.0μmol/L和总胆红素水平≤8.0μmol/L与迟发型（卒中后3-6个月间）IPSD密切相关。　　4、入院时NIHSS评分高是发生迟发型IPSD的危险因素。　　5、对于早发型IPSD，总胆红素≥23.65μmol/L，男性患者血尿酸≥409.5μmol/L，女性血尿酸≥385.5μmol/L具有很好的诊断价值。　　6、对于迟发型IPSD，女性患者血尿酸水平≤214.5μmol/L具有很好的诊断价值。　　7、年龄和独居是晚发型IPSD的重要危险因素。　　第二部分:缺血性卒中后3个月内进行康复治疗对缺血性卒中后抑郁的影响　　目的:卒中指由于血栓、栓塞或出血事件造成脑血流供应的突然中断，进而导致脑组织的持久性损害。约85％的卒中为缺血性，12％为出血性。其发生率在不同年龄段的个体中差异很大:55-64岁个体的发病率为10-20/10000人，而85岁以上者则高达200/10000人。而IPSD作为一种卒中后的并发症，由于严重影响卒中患者的功能恢复，增加致残率和死亡率，使卒中患者的生活质量下降，而越来越受到人们的关注。所以及早预防IPSD的发生是至关重要的。通过对中国医科大学附属第一医院2014年6月到2015年12月住院的符合标准的首发急性缺血性脑卒中患者691人进行随访观察，探究缺血性卒中后3个月内进行早期康复治疗对发生在不同时间段的抑郁的预防作用，并探究不同预防作用可能的因素，同时分析影响不同时间段的IPSD预后的相关因素。　　方法:按照纳入及排除标准共选择了691例符合标准的患者。患者出院后，每3个月通过信访、家庭访视或门诊随访的形式进行随访（卒中后3个月、6个月及9个月），随访内容主要是Beck抑郁自评量表(BDI)，对于BDI＞10患者被召回门诊或进行家庭访视，按照DSM-Ⅳ诊断标准诊断是否为IPSD，并行HAMD17量表评分，直至随访到卒中后9个月，按照前3个月是否在我院行早期Bobath疗法辅以作业疗法的康复治疗方法而分为康复治疗组和非康复治疗组。第一阶段结局事件为第一次诊断为IPSD，或是最后一次随访时存活且无IPSD的研究对象。对于诊断为IPSD的患者进入第二阶段的随访，随访3个月后，以门诊随访或家庭访视的形式，对患者再次行HAMD17量表评分及询问抗抑郁治疗的手段。　　结果:在随访9个月后，一共有221(39.68％)人患IPSD，其中分别有135(61.09％)人在卒中后3个月内、49(22.17％)人在卒中后3到6个月之间、37(16.74％)人在卒中后6到9个月之间患IPSD，还有336(60.32％)人始终没有患IPSD。　　1、若不考虑IPSD的发生时间，总的IPSD患者221人中有26人早期进行了Bobath疗法辅以作业疗法，非IPSD患者336人中有64人进行了上述康复疗法，非IPSD患者中早期行Bobath疗法辅以作业疗法的比例明显高于IPSD患者(x2=5.22，P=0.02，OR=0.57,95％CI:0.35-0.93)。　　2、但若考虑IPSD的发生时间，排除混杂因素后，对于卒中后3个月内和3-6个月之间这两个时间段，早期不进行Bobath疗法辅以作业疗法的患者比早期进行Bobath疗法辅以作业疗法的患者更容易发生IPSD，统计值分别是(OR=0.5，P=0.02;OR=0.37，P=0.04);而对于卒中6个月以后，抑郁与否与早期Bobath疗法辅以作业疗法并无明显相关性(x2=0.16，P=0.69)。　　3、对于发生在卒中后3个月内和3-6个月的IPSD患者，服用抗抑郁药物对于患者抑郁症状的改善没有统计学意义(3个月内:Z=-1.06，P=0.29;3-6个月:Z=-1.92，P=0.06)，而抗抑郁药物能有效改善发生在卒中6个月后发生的IPSD患者的抑郁症状(Z=-2.11，P=0.04)。但相比不服用抗抑郁药物的患者，规律服药能明显改善IPSD的临床症状（3个月内:Z=-2.23，P=0.03;3-6个月:Z=-2.06，P=0.04;6-9个月:Z=-2.03，P=0.04）。　　结论:　　1、卒中后3个月内行Bobath疗法辅以作业疗法的康复治疗对于早发型（卒中后3个月内）和迟发型（卒中后3-6个月间）IPSD有显著预防作用。　　2、对诊断为IPSD的患者随访3个月后发现，服用抗抑郁药物对早发型和迟发型IPSD患者无显著治疗效果;而抗抑郁药物对晚发型（卒中6个月后）IPSD有较好的治疗作用。