研究背景：　　1.妊娠期糖尿病　　妊娠期糖尿病（GestationalDiabetesMellitus，GDM）是指妊娠期才出现的糖尿病，且不伴有孕前显性糖尿病。目前，国际诊断GDM的方法和标准尚未完全统一，因而报道的发生率相差较大，约为3％～14%。不同种族GDM的发生率也存在较大差异。　　GDM孕妇多数无明显的临床症状，但研究发现它与多种不良妊娠结局密切相关，故目前孕期高血糖对母儿产生的近远期不良影响受大家关注，其影响程度与糖尿病的发病年龄、病程、有无血管病变及血糖控制情况有密切关系。　　目前，常用的妊娠期高血糖的诊断标准包括NDDG标准、ADA标准、WHO标准、北京（1993）标准和IADPSG标准等。2011年，ADA经过对糖尿病的分型及诊治指南进行充分讨论分析后，建议采纳IADPSG标准为GDM的新诊断标准。在国内，卫生部结合我国具体情况于2011年7月进行标准修订，并将这一与国际接轨的新GDM诊断标准制定为行业标准在全国推广使用，并于2011年12月1日起实施。2012年，WHO召开会议，针对GDM的诊断问题进行了讨论，提出IADPSG的诊断标准是合理的，并建议广泛使用，同时给出了建议的诊断流程。GDM诊断标准更新后，更多GDM将被诊断，面对这一庞大的GDM人群，该如何管理以及对多诊断出来的这部分人群是否需要严格管理，成了一个值得探讨的问题。本研究拟对新诊断标准下GDM孕妇妊娠结局进行临床分析，并探讨产前规范化管理的意义。　　2.新生儿呼吸窘迫综合征　　新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）多见于早产儿及血糖控制不满意GDM，胎龄越小，发病率越高，其病死率极高。近年来，随着肾上腺皮质激素在产前的广泛应用，NRDS的发生率已明显下降，但仍有10%的早产儿发生NRDS。GDM孕妇的高胰岛素血症有拮抗肾上腺激素促进胎肺成熟的作用，而使胎肺表面活性物质减少，导致胎儿肺成熟延迟。一般较正常者延迟两周左右，NRDS的发生率约为8~23%，较正常者高5~6倍。迄今，无论在发达国家还是发展中国家，胎肺不成熟所致NRDS仍然是新生儿发病率和死亡率的主要原因，故产前评估胎肺成熟度（fetallungmaturity,FLM）预测NRDS的风险，对于预防NRDS发生至关重要。　　3.胎肺成熟度预测方法　　目前临床上评估FLM主要是依靠羊膜腔穿刺抽羊水进行生化检测，包括羊水L/S值、PG测定、泡沫试验、板层小体计数、OD650测量等，其中L/S和PG测定是判断FLM的“金标准”。然而，L/S比值和PG测定采用薄层色谱法（thin-layerchromatography,TLC）或称薄层层析法，相对较简单的条件下可完成实验，但是，这种方法繁琐、费时，且实验试剂有毒、过程不易质控、结果判断主观，限制了该方法的广泛应用。泡沫试验和OD650虽然实验过程简单、易于操作，但因其存在不能定量、假阳性率高等缺点而受到限制。板层小体是近年研究的热点，方法简单，可迅速获得结果，但是，各作者所使用的仪器和实验方法不同，缺乏多中心、大样本的研究资料，目前无公认的截断值，限制了它的使用，可供初筛检测。　　尽管产科医生现在已充分认识到胎肺成熟对新生儿预后的重要作用，但国内罕有单位开展FLM的检测。绝大多数医疗机构对34周（或35周）前有早产风险或GDM血糖控制不满意的孕妇，常规给予糖皮质激素促胎肺成熟治疗，以减少NRDS的发生。然而，糖皮质激素有一定副作用，如可能引起短时间胎心变异和胎动、胎儿呼吸样运动减少；另外，有明确的升血糖效应，且对GDM孕妇影响尤为明显，可能导致血糖难以控制等。当前，我国“糖皮质激素过度用药”情况严重。而国内少有的几个开展FLM检测的中心也多是采用假阳性率较高的羊水泡沫试验和OD650检测，并非羊水L/S和PG测定。2010年Leung-Pineda等认为，尽管近年来FLM检测已经减少，但仍然不可能废弃该项检查。因此，亟待改进L/S和PG的检测方法，使之操作更加简便、快速、诊断效能更好、便于质控且重复性好，以满足临床实际需要，降低NRDS的发生率。　　4.高效液相色谱法　　高效液相色谱法（highperformanceliquidchromatography，HPLC）是在经典的液相色谱基础上发展起来的一种快速分离分析新技术。自60年代面世后，HPLC现已成为最常用的分离检测手段，几乎遍及定性定量分析的各个领域。　　近年来，国际地贫协会推荐使用HPLC检测地中海贫血，目前在我国地中海贫血高发地区（如广东）已常规采用HPLC进行携带者的检测，采用该方法不仅能对HbA2及HbF进行定量，而且能够分离出HbQ等异常血红蛋白和血红蛋白电泳无法区分的条带。另外，2010年中药药典中的诸多方法也都从TLC过渡到HPLC，HPLC的方法应用有很大比例的提高。与TLC技术相比，HPLC不但可以检测出TLC检不出的峰，定量也更精确；TLC属于传统分析，而HPLC属于仪器分析，后者可实现高度的自动化，操作简单，能最大限度地消除人为误差，结果判断客观，且封闭系统对外界环境影响小。由此可见，在某些领域采用HPLC技术替代TLC是一种必然的趋势，从理论上来说HPLC技术恰好能够克服目前TLC技术检测羊水L/S和PG的缺陷，是一种理想的替代方法。本研究拟通过反复摸索适合的样品前处理方案、色谱柱类型、流动相、柱压力、流速、检测波长等HPLC条件，建立了HPLC技术检测羊水L/S值的方法。并且将该技术检测羊水L/S值与传统的TLC法测羊水L/S值及PG相比较，为临床预测胎肺成熟度提供更简便、快速的方法以满足临床需要。　　第一部分：新诊断标准下妊娠期糖尿病的临床分析　　一、研究目的：　　分别用IADPSG标准（以下简称“新标准”）及第七版《妇产科学》标准（以下简称“旧标准”）回顾性诊断深圳市妇幼保健院住院分娩的孕产妇，比较新旧标准诊断的妊娠期糖尿病（Gestationaldiabetesmellitus，GDM）孕妇的妊娠结局，同时对介于新旧标准之间的GDM孕妇是否进行产前规范化管理的相应妊娠结局进行比较，进而明确GDM产前规范化管理的意义。　　二、研究方法：　　1.统计2012年1月1日至2012年12月31日在深圳市妇幼保健院住院分娩的孕产妇共18132例，按照旧标准诊断的糖代谢异常孕妇共1223例；按照新标准诊断的GDM孕妇共1441例。新标准已诊断而旧标准未诊断为GDM的孕妇共203例为新标准组（A组），在新旧标准均诊断为GDM的孕妇中随机抽取203例为旧标准组（B组），另外，在新旧标准均未诊断出的GDM孕妇中随机抽取203例为正常组（C组）。比较三组产妇的一般情况、产科并发症及新生儿情况。用SPSS13.0进行卡方（χ2）检验、T检验等统计学分析。　　2.对新标准已诊断而旧标准未诊断为GDM的217例孕妇，排除多胎妊娠、孕前糖尿病患者、孕24～28周未行75gOGTT检查者、资料不全者共14例。将纳入的203例“轻型”GDM孕妇，按照是否接受产科规范化管理，分为管理组（A1）79例，未管理组（A2）124例。比较两组产妇的一般情况、产科并发症、及新生儿情况。用SPSS13.0进行卡方（χ2）检验、T检验等统计学分析。　　三、研究结果：　　1.深圳市妇幼保健院2012年住院分娩的孕产妇共18132例，按照“旧标准”诊断的糖代谢异常孕妇共1223例，占分娩总数的6.8%；按照“新标准”诊断的GDM孕妇共1441例，占分娩总数的7.9%。两种标准诊断的需要干预的妊娠期高血糖发生率比较，新标准诊断的GDM比旧标准诊断的GDM明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。　　2.A、B两组比较：B组GDM孕妇中孕前BMI≥25kg/m2、ICP、妊娠期高血压疾病、LGA、SGA、羊水过多、剖宫产、胰岛素使用等的发生率明显高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；而早产、巨大儿、肩难产、1分钟和5分钟Apgar评分、新生儿转科率、脐带缠绕、胎膜早破、产后出血等无显著差异（P>0.05）。　　3.A、C两组比较：A组GDM孕妇中妊娠期高血压疾病、巨大儿、LGA、剖宫产率、新生儿专科率等的发生率明显高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)；而孕前BMI≥25kg/m2、ICP、早产、SGA、肩难产、1分钟和5分钟Apgar评分、脐带缠绕、胎膜早破、产后出血等无显著差异（P>0.05）。　　4.管理组（A1）、未管理组（A2）两组比较：A2组GDM孕妇中妊娠期高血压疾病、早产、巨大儿、剖宫产率明显高于A1组差异有统计学意义(P<0.05)；而孕前BMI≥25kg/m2、ICP、LGA、SGA、肩难产、1分钟和5分钟Apgar评分、羊水过多、胰岛素使用、新生儿转科率、脐带缠绕、胎膜早破、产后出血等均无显著差异（P>0.05）。　　四、研究结论：　　1.新标准诊断下，GDM的发生率明显升高。　　2.GDM的诊断和治疗要及时，采用新诊断标准将会使更多孕妇纳入诊断，有利于早期干预，减少母婴并发症的发生。　　第二部分：HPLC技术检测羊水L/S产前预测NRDS方法的建立和临床应用　　一、研究目的：　　建立HLPC技术检测羊水L/S产前预测NRDS方法，并探讨其临床应用价值。　　二、研究方法：　　1.选择2012年5月～2013年12月在深圳市妇幼保健院分娩的NRDS高危孕妇和选择性终止妊娠的孕妇共64例为研究对象。根据新生儿结局分成NRDS组14例和非NRDS组50例。　　2.问卷调查了解夫妻双方情况，并随访母婴结局。　　3.采用HPLC法检测羊水L/S值，同时采用TLC法检测羊水L/S值和PG。TLC参考刘棣临等提出的改良单维二次展开法。HPLC采用日本岛津液相色谱仪（型号：15C），标准品均购自美国Sigma公司，摸索合适的样品前处理方案、色谱柱类型、流动相、柱压力、流速、检测波长等HPLC条件。　　4.录入数据，采用SPSS13.0进行卡方（χ2）检验、T检验，绘制ROC曲线等统计学分析。　　三、研究结果：　　1.使用HPLC法检测羊水L/S值，NRDS组L/S值为4.66±2.53，正常围产儿组L/S值为17.12±10.32，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。使用TLC法检测羊水L/S值，NRDS组L/S值为1.54±0.65，正常组L/S值为2.70±0.89，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。　　2.使用TLC法检测羊水中PG，结果NRDS组PG（+）有4例，PG（-）有10例。正常组PG（+）有42例，PG（-）有8例。TLC法测PG的灵敏度为71.4%（10/14），特异度为84%（42/50）；阳性预测值为55.6%（10/18），阴性预测值为91%(42/46)。　　3.HPLC法测羊水L/S值的ROC曲线下面积为0.930，面积的标准误为0.034，面积的95%可信区间为（0.863，0.997），最佳截断值为7.60时，敏感度是86.0%，特异度是92.9%，阳性预测值为65.0%（13/20），阴性预测值为97.7%(43/44)。　　4.TLC法测羊水L/S值的ROC曲线下面积为0．874，面积的标准误为0.053，面积的95%可信区间为（0.769，0.978），当截断值为2.05时，敏感度是76．0%，特异度是85．7%；L/S值≥2.0有21例，<2有43例，阳性预测值为52.4%（11/21），阴性预测值为93%(40/43)。　　5.三种预测NRDS的方法两两比较，诊断效能在统计学上均无明显差异（P>0.05）。　　四、研究结论：　　1.HPLC法测羊水L/S值、TLC法测羊水L/S值及PG，这三种预测胎肺成熟度的方法诊断效能相当；　　2.HPLC法测羊水L/S值具有实验结果客观、快速、高灵敏度和特异度等优点，对NRDS的阴性病例预测效果好。