随着医疗费用的日趋上涨和人口老龄化的加剧,健全的医疗保险制度在社会生活中起着愈发重要的作用。在中国,约70%的人口生活在农村地区,属于农业人口。上世纪80年代初期,随着社会经济体制的深刻变革,曾经在农村发挥重要作用的合作医疗制度逐渐瓦解,农村居民面临着沉重的医疗费用负担。为减少农民的“因病致贫,因病返贫”的现象,2002年10月,全国农村卫生工作会议召开,要求各地区、各有关部门认真学习贯彻党的十六大精神和《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》(以下简称《决定》)。决定中明确指出:“各级政府要积极组织引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度,重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题。”目前,新型农村合作医疗制度是农村地区主要的医疗保障形式。在六年多的发展中,新型农村合作医疗制度在筹资、补偿比例上逐步提高。在这种条件下,参合农民的疾病经济负担是否得到相应程度的下降,成为我们必须要研究和审视的问题。主要目的:通过分析2006年和2008年宁夏和山东两省合作医疗对门诊、住院费用的实际补偿比和农民在补偿前后的疾病经济负担状况,对比政策调整前后新型农村合作医疗制度对门诊和住院疾病经济负担的影响,寻找补偿政策中的不足,并提出相应的政策建议。研究方法:本研究采用分层抽样的方法,2006年和2008年在山东省的3个县(市)和宁夏回族自治区的3个县(市)进行调查和分析。根据社会经济发展状况和地理分布,在山东省选择了经济相对发达的章丘市,经济中等发达的昌乐县,经济欠发达的东阿县;在宁夏回族自治区选择了经济相对发达的青铜峡市,经济中等发达的永宁县,经济欠发达的中宁县。同时根据经济发展水平在每个县随机抽取相应的乡镇和村。数据分析主要采用定量资料,分析2006与2008年调查地区的疾病经济负担及合作医疗的补偿情况;部分采用定性资料,对定量资料的结果进行解释和补充。描述性统计分析主要用于描述疾病经济负担的指标,如不同地区医疗费用在收入、非食品性支出中所占比重、家庭因疾病负债率、不同地区不同机构门诊、住院次均费用情况;及分析新型农村合作医疗制度的影响的指标,包括不同地区、不同级别医疗机构门诊、住院费用报销金额、报销比例;合作医疗补偿前后灾难性卫生支出发生率和平均差距。对以上指标的分析过程中,数值变量主要采用均数,分类变量主要采用率、构成比、差值进行描述。单因素统计分析主要用于比较不同分组之间各项指标的差异。对于两个样本间均数的比较采用独立样本T检验,对无序分类资料主要采用Pearson卡方检验。研究的主要结果:1)调查地区疾病经济负担情况:调查地区2006和2008年年人均医疗费用在200元左右,两省家庭年均医疗费用达800-1000元,灾难性卫生支出发生率均在10%左右。因疾病借债率2008年低于2006年;2)受益率情况:门诊费用补偿受益率2008年高于2006年。2008年村卫生室和乡镇卫生院达到70%左右;住院费用补偿受益率两省均有大幅提高,2008年乡镇卫生院和县医院受益率达70%-80%左右;3)实际补偿比情况:山东、宁夏两地2008年各级机构实际补偿比都比2006年明显提高。对门诊费用,村卫生室的实际补偿比例,两省在2008年都提高到20%以上。乡镇卫生院的实际补偿比2008比2006年提高幅度最大。宁夏从2006年的约25%提高到2008年约50%。山东省则提高到了30%以上。对住院费用实际补偿比,两省各级机构2008年均高于2006年:乡镇卫生院住院费用的实际补偿比最高,2008年山东达到32.1%,比2006年提高11.5%;宁夏达到38.1%,比2006年提高15.8%;县医院住院费用的实际补偿比宁夏提高了21%,而山东仅提高了约9%;地市级以上的机构补偿比2008年两省均提高到15%左右;4)住院费用造成灾难性卫生支出情况:在合作医疗补偿后,两省灾难性卫生支出发生率2008年的降幅超过20%,远高于2006年的降幅。合作医疗补偿后对灾难性卫生支出平均差距的降幅,2006年两省均低于20%,2008年均达到30%以上。结论:1)当前农民仍面临较为沉重的疾病经济负担,医疗卫生支出对农村家庭的负担沉重。无论对于门诊费用或住院费用而言,次均费用随机构级别提高而升高。对于小病和常见病,村卫生室是农民门诊就诊的首选机构,较为便捷且费用较低。住院费用相比门诊费用而言,不同机构的住院费用负担差异更大,且大额住院费用是导致家庭发生灾难性卫生支出的重要原因;2)合作医疗的受益率随着制度的运行和完善得到提高。对于门诊补偿而言,不同的补偿政策对受益率的影响较大。合作医疗的实际补偿比随筹资提高和政策调整而提高。当前门诊实际补偿比偏低,住院实际补偿比虽有很大幅度的提高,但同政策中的规定比例还相去甚远;3)目前,合作医疗对住院费用的补偿对降低灾难性卫生支出的广度和深度的作用比两年前更加显著。但是补偿力度的提高仅弥补了由于医疗费用的上涨而造成的负担加重的部分。参合农民家庭面临的由于住院费用而发生灾难性卫生支出的风险并未得到下降。政策建议:1)逐步提高筹资标准,以提高合作医疗的补偿水平和补偿范围;2)提高合作医疗基金中用于门诊费用补偿的比例,在补偿方式上由家庭账户逐步向门诊统筹过渡,切实提高门诊费用补偿实际补偿比;3)逐步取消住院补偿起付线,拓宽合作医疗用药目录的范围,强化对医生处方行为的监督,切实将政策规定中的住院补偿比落到实处;4)在短期内,规范医疗服务行为,强化对定点医疗机构的监督管理,控制药品费用等对医疗卫生服务供方的改革,可能对降低疾病经济负担的作用更明显;5)做好配套政策改革:村卫生室和乡镇卫生院是农村居民主要利用的医疗服务机构,要着力改善这两级医疗机构的医疗环境、人员素质,提高医疗诊断水平;推行基层医疗机构的首诊制;完善对大额医疗费用的二次补偿制度,做好合作医疗与医疗救助的制度衔接。