目的营养不良(malnutrition)是指能量、蛋白质以及其他营养素缺乏或过量的一种营养状态,与疾病关系密切,改善营养状况对病人疾病的康复起重要作用。然而,住院患儿受疾病本身影响导致营养消耗增加及摄入不足的情况不管是在发达国家还是发展中国家都十分常见,营养不良不仅影响儿童的生长发育,降低机体功能,而且还可增加营养不良相关并发症以及病死率。营养不良的后果是多方面的且存在潜在的致命性。住院期间营养状况甚至呈进行性恶化趋势,进一步发展成为营养不良的现象越来越多,令人担忧。流行病学调查发现住院患儿营养不良的发生率较高。尽管随着近年来临床医师对营养的关注及研究逐渐增多,也普遍承认营养与疾病的相关性及营养不良对疾病预后的影响,然而在临床的治疗中,营养不良的诊断仍然被忽略且不被治疗,至今国内较多医院甚至不重视入院患儿体重及身高的测量,危重卧床者更是被忽略。尽管疾病状态下儿童的营养不良发生率如此之高,但没有得到临床医生的重视。营养风险筛查( nutrition risk screening)是结合本身的营养状态及临床疾病导致应激性代谢增加等因素对潜在的营养功能障碍风险的一种筛查方法,可简便有效地识别出儿童的营养风险状况,欧洲一些国家已研究出各种筛查和评估工具来评估患儿的营养风险及营养状况,然而这些工具未全面推广至临床,有关儿童营养风险筛查的工具应用还没有完全成熟,迄今尚无受到国际上一致公认的筛查工具可以被推广实施,我国在住院患儿的营养风险筛查以及营养评估方面更没有一套系统的、规范的实施方案及工具。本课题希望通过调查本院住院的患儿在各种疾病的影响下存在营养不良的风险以及营养不良的发生率、发生营养不良的相关因素及程度,同时评估所选的营养风险筛查的工具在我国的临床工作中应用的可行性,根据结果更好的为之后的临床营养评估及干预治疗提供依据。同时提醒医务人员在今后的工作中有必要对入院患儿进行营养风险筛查,同时进行营养评估和营养监测,通过筛查及评估结果发现患儿存在的潜在的营养问题及风险,通过合理的营养支持及干预措施避免患儿发生更严重的营养亏空、体重减轻甚至更严重的健康损害。方法选择2013年7月至2013年10月在博爱医院儿科住院的患儿。0～5岁分别按年龄和性别划分。对早产儿进行年龄校对。各疾病的诊断需根据各疾病的诊断标准确定。纳入标准：(1)入院48h内的1月龄～5岁的住院患儿；(2)早产儿纠正胎龄后年龄>1个月；排除标准：(1)入院时间超过48h,年龄小于1月龄或大于5岁的患儿；(2)近3个月内曾接受过肠内和(或)肠外营养支持的患儿。研究方案经医院伦理委员会批准,患儿家长均签知情同意书。入院时记录患儿姓名、性别、实际年龄、疾病诊断,主诉等一般资料。入院后48小时内测量患儿的体格指标(德国赛康seca37电子婴儿秤、seca 416婴幼儿移动式量床、seca704s电子立柱称),包括身长(3岁以内)或身高(3岁以上)、体质量以及出院时体质量,测量均由专人负责,测量时选择清晨空腹简便着装下称量。身长或身高精确至0.1cm,体质量精确至0.01kg,分别测量两次取平均值。并记录患儿住院期间的营养支持情况、住院时间等。通过主观评估及询问患儿及家属进行STRONGkids营养风险筛查,内容包括：通过皮下脂肪、肌肉以及脸色脸形等主观临床判断患者是否营养状况不佳；患儿是否存在潜在的能够引起营养不良的疾病(神经性厌食、烧伤、支气管肺发育不良(2岁以下)、腹腔疾病、囊性纤维化、早产(最佳矫正年龄6个月)、慢性心脏病、传染病、肠炎、癌症、慢性肝病、慢性肾病、胰腺炎、短肠综合征、肌肉疾病、代谢性疾病、创伤、精神障碍／迟钝、预期大手术,或者需要进行大手术。及近日膳食情况,最近几天是否有过度腹泻(每天≥5次)和(或)呕吐每天≥3次)；入院前饭量是否减少(不包括为了手术或其他原因禁食)；入院前是否进行健康节食的营养干预；是否因为疼痛无法正常进食。最后询问最近几周或几个月是否有体质量减轻或不增现象(婴儿<1岁)。前两项由儿科医生进行评估,后两项与父母或监护人进行讨论。不清楚的问题,答案一律视为“否”。根据前述评分标准,得4-分为高风险,1-3分为中风险,0分为低风险。根据WH02006年儿童青少年体格发育参考标准,应用Z值评分法通过评价年龄别身高(HAZ)、身高别体重(WHZ)和年龄别体重(WAZ)来判断儿童的营养状况。以<-2和<-3为界值点来分别诊断儿童中度和重度营养不良。最后采用SPSS 18.0统计软件对数据进行统计学分析得出相关结果及结论。结果651例住院患儿中,男441人,女210人,1月～1岁的337人,1-3岁223人,3～5岁的91人。根据STRONGkids营养风险筛查出,46例(7.07%)存在高度营养风险,527例(80.95%)存在中度营养风险,78例(11.98%)为低度营养风险,即筛查当时不存在营养风险。同时根据Z值评分法评价出存在中度营养不良的111例(17.05%)；存在重度营养不良的36例(5.53%)。651例住院患儿中,患有先天性心脏病、慢性肝病、慢性肾病的患儿高度营养风险存在率远高于其他疾病(χ2=21.43),而根据营养评价的结果显示患有先天性心脏病、慢性肾病的患儿发生重度营养不良的比例远高于其他疾病(χ2=16.53)。患有先天性心脏病的患儿的营养风险存在率及营养不良检出率明显高于其他疾病。以Z值评分法为标准,对STRONGkids营养风险筛查方法进行评价与比较,得出ROC曲线下面积为0.738,即STRONGkids营养风险筛查工具用于筛查营养不良有显著意义(P=0.00),风险筛查得分越高,营养不良的可能性越大。可信区间为(0.692,0.883)。同时根据ROC曲线得出STRONGkids筛查各个分值点所对应的灵敏度和误诊率(1-特异度)可以得到当STRONGkids筛查总分为2分时灵敏度为0.833,特异度为0.473,误诊率为0.527；而得分为3分灵敏度为0.465,特异度为0.890,误诊率为0.110。以Z值评分法作标准,对STRONGkids筛查的4项评分做相关性分析显示：主观评估营养状况不佳、患儿有高风险疾病、以及近1个月体质量不增或下降此3项与Z值评分法评出的营养不良相关而近日的膳食减少、过度腹泻及呕吐与Z值的评估结果相关性不大(χ2=0.038,P=0.846>0.05)。各年龄段的患儿低度营养风险的存在率差异无统计学意义(P>0.05),而中度营养风险的存在率差异有统计学意义(P<0.05),中度营养风险主要分布于1-3岁患儿；各年龄段的患儿存在高度营养风险的存在率差异无统计学意义(P>0.05)。有高度营养风险患儿年龄别体重、年龄别身高、身高别体重Z评分均低于低、中度营养风险患儿(均P<0.05)；且有中度营养风险患儿的上述3项体格生长指标Z评分亦均低于有低度营养风险患儿(均P<0.05)。有高度营养风险患儿住院天数、明显高于有中度和低度营养风险患儿(均P=0.001<0.05)。但有中度营养风险患儿住院天数与有低度营养风险患儿住院天数差异无统计学差异(P=0.085>0.05)。在排除患儿体质量丢失及住院时间等因素受年龄、性别、疾病等影响因素后,不同营养风险患儿的住院时间有统计学意义(F=11.57,P<0.05)。结论1.本研究结果显示住院患儿营养不良发生率高,疾病状态下住院患儿营养消耗和营养不良的现象普遍。临床医师对住院后患儿的营养关注程度不足。住院期间营养状况不佳使得病情迁延不愈,住院时间延长。2.本研究结果显示STRONGkids营养风险筛查工具操作更为简便和实用,患者依从性好,用于筛查营养不良有显著意义,不同的营养风险程度会导致不同的临床结局,风险筛查得分越高,营养不良的可能性越大。同时显示以3分为标准可减少误诊,更加准确的判断营养状况,并能更好的指导临床,避免过度干预。3.本研究显示先天性心脏病、慢性肝病、慢性肾病存在高度营养风险远大于其他疾病,且最容易发生营养不良。同时显示,常见病,例如有呼吸系统疾病及以腹泻为主的消化系统疾病的患儿发生营养不良的几率也较其他常见病高。4.本研究显示存在高度营养风险的患儿主要集中在小于1岁的婴儿,存在中度营养风险的患儿主要集中在1-3岁；儿童年龄越小存在营养风险的可能性越高。5.本研究显示不同营养风险患儿的临床结局不同,有高度营养风险患儿住院天数、明显高于有中度和低度营养风险患儿。有高风险的患儿在住院期间更易发生体质量的丢失,最终影响疾病的康复并加重患儿家庭经济负担。6.本研究存在的不足之处,就本实验医院来说,绝大多数患儿都为常见的呼吸道感染及肠道感染性疾病,对于疾病谱的分析及利用尚不理想。STRONGkids营养风险筛查工具在临床的应用需要专业人士进行评估,增加了临床推广的难度；本课题选择病例少,且仅在一家医院实施,存在局限性。评价STRONGkids营养风险筛查工具在我国的实用性,需要更广范围,多中心的研究。