引言:子宫腺肌病是一种良性妇科疾病,临床症状主要有异常子宫出血和以痛经为主的各种疼痛症状,其中,痛经严重影响患者的生活质量和心理健康,Taran等人报道子宫腺肌病患者出现抑郁的风险更高。临床上患者常因痛经严重而寻求治疗。症状缓解、改善生育力,是子宫腺肌病治疗的目标。对有痛经症状的患者,治疗方法包括药物及手术,其中药物治疗存在耐受性、副作用及费用等问题。对药物难治性或不能耐受药物治疗的患者,治疗的金标准是子宫切除术。但是,很多患者有生育要求或不适合行子宫切除手术,则可提供其他保留子宫的手术,其中病灶切除术可获得相对最佳的痛经缓解率。但是,任何保守手术都有复发风险。子宫腺肌病根据其病灶生长方式主要可分为弥漫性子宫腺肌病和局限性子宫腺肌病(以子宫腺肌瘤为主)。目前保留子宫的病灶切除手术主要用于病灶局限的子宫腺肌瘤,可做到病灶的完全切除。但对于弥漫性子宫腺肌病,由于其病灶界限不清,手术难以完全切除病灶,术后病灶复发及痛经复发的风险更高。以促性腺激素释放激素激动剂(Gonadotropin-releasing hormone agonist,GnRH-a)、曼月乐为主的术后辅助治疗可减少复发,但是术后药物存在副反应多、花费高等问题。目前对弥漫性子宫腺肌病患者,行病灶切除而保留子宫的手术治疗已经得到越来越多的肯定。如能及早识别术后痛经持续或复发的高危患者,有助于术后进行针对性地辅助治疗以加强手术治疗效果、延迟复发,同时可尽量避免过度治疗。对于行保留子宫的手术后子宫腺肌病患者痛经复发的危险因素目前尚未明确。由于子宫腺肌病是一种雌激素依赖性疾病,因此,雌激素暴露相关的因素多被认为是保守手术后痛经复发的危险因素,如较小的年龄;而术后妊娠、术后辅助药物治疗为子宫腺肌病的保护因素。其他与术后痛经相关的因素尚未达成共识。有研究发现身体质量指数(Body mass index,BMI)是高强度聚焦超声消融术后痛经复发的预后相关因素,BMI越高,复发风险也越高。有研究表明子宫体积大可能是腹腔镜下子宫腺肌瘤切除术后复发的危险因素,但却不是子宫动脉栓塞术后痛经复发的相关因素。患者血清CA125水平一般用于子宫腺肌病疗效及复发的监测,但是否与术后痛经复发相关尚不明确。因此,子宫腺肌病保守手术后复发的相关因素还需要进一步探究,而对弥漫性子宫腺肌病行病灶切除术后痛经持续或复发的影响因素研究也较少。另外,弥漫性子宫腺肌病性病灶切除术多采用开腹手术,近年来腹腔镜下行病灶切除术也应用于临床,但对开腹手术和腹腔镜手术这两种手术方式对术后痛经持续或复发的影响研究较少。因此,本研究希望探讨弥漫性子宫腺肌病的临床特点、手术方式及其与病灶切除术后痛经持续或痛经复发的相关性,以期找到术后痛经持续或复发的临床危险因素,从而指导临床识别术后痛经或持续的高危患者以进一步处理。但是,仅靠有限的临床指标作为预测因子的价值相对有限。手术后可获得直接的病灶标本,如能找到有效的分子生物标志物将会对判断患者术后痛经预后情况提供更大的价值,同时也可能对子宫腺肌病的发生发展等分子机制等提供参考。目前,对能提示子宫腺肌病严重程度及预后的分子标志物研究进展缓慢,尚无有价值的病理生物标志物用于临床。已经有研究表明,雌激素受体(estrogen receptor,ER)、孕激素受体(progesterone receptor,PR)在子宫腺肌病病灶中的表达和功能异常,可能参与了子宫腺肌病的发病等病理机制,并且可能与痛经有关。但尚无研究探讨病灶中ER、PR的表达与弥漫性子宫腺肌病病灶切除术后痛经的关系,也未见研究比较ER、PR在弥漫性和局限性两种生长方式的病灶中的表达差异。研究表明子宫腺肌病病灶组织中的巨噬细胞数量增加,并与痛经程度相关,但之前的研究均以泛巨噬细胞生物标志物CD68标记,而巨噬细胞包括M1型和M2型两种,其中M2型巨噬细胞有抗炎、促进肿瘤生长和血管生成等作用,其特异性生物标志物为CD163。在子宫内膜异位症中,M1型巨噬细胞对病灶有杀伤作用,而CD163(+)的M2型巨噬细胞则能上调异位的子宫内膜间质细胞的增殖能力,对病灶生长有促进作用;肿瘤相关巨噬细胞(Tumor-associated macrophages,TAMs)在多种肿瘤微环境中存在,能抑制炎症,有促进肿瘤生长、血管生成、免疫抑制及基质重塑的作用,被认为是一种M2型巨噬细胞,并且CD163(+)的TAMs与多种恶性肿瘤的预后不良相关。但CD163(+)的M2型巨噬细胞在子宫腺肌病病灶中的浸润情况及临床意义、与术后预后的关系等尚无研究报道。因此,本研究除了对临床相关因素进行分析,还探究了病理CD163(+)的巨噬细胞浸润、ER和PR的表达在弥漫性生长和局限性生长的子宫腺肌病病灶中的差异,并分析它们与弥漫性子宫腺肌病病灶切除术后痛经持续或复发的关系,希望为判断术后痛经预后情况提供有价值的生物标志物。第一部分弥漫性子宫腺肌病病灶切除术后痛经的相关临床因素分析目的:探讨弥漫性子宫腺肌病的临床特点及其与病灶切除术后痛经持续或复发的关系,以发现与术后痛经持续或痛经复发相关的临床危险因素。方法:以2013年01月至2016年01月期间于我院行病灶切除术、经病理确诊、并伴痛经症状的弥漫性子宫腺肌病患者为研究对象,记录其临床资料、手术情况、辅助治疗等,其中手术方式包括腹腔镜手术和开腹手术两种;电话随访并记录术后痛经缓解及复发情况等,随访时间为2～5年,应用Logistic回归分析术后痛经持续或复发的相关临床因素。结果:1.纳入的45例有痛经症状的弥漫性子宫腺肌病患者的随访时间中位数为43个月(24个月～59个月),其中42例术后痛经有效,手术(包括腹腔镜手术和开腹手术两种)对痛经治疗有效率达93.3%(42/45),腹腔镜手术与开腹手术对痛经的疗效差异无统计学意义(p>0.05)。手术对痛经无效(痛经持续)的有3例。2.术后痛经有效的患者术后2年、5年累积痛经未复发率分别为81.0%、78.1%,至随访截止日,复发者共9例,复发中位时间为16个月(11～36个月),并且88.9%(8/9)的痛经复发发生在术后2年内。术后痛经持续或复发的发生率为26.7%(12/45)。3.与痛经未复发患者相比,术后痛经持续或复发的患者术前高血清CA125水平(>129U/mL)更多(66.7%vs.30.3%,p = 0.041)、术前痛经评分更低(6.50±2.43 vs.7.94±1.78,p = 0.036)、行腹腔镜手术的比例更高(66.7%vs.30.3%,p = 0.041)、术中穿透宫腔更少(50.0%vs.81.8%,= 0.033),而两组的年龄、身体质量指数(Body massindex,BMI)、孕产次、术前血清CA199水平、痛经时间、病灶范围、是否合并子宫内膜异位症、术后辅助治疗等的差异无统计学意义(p>0.05)。4.Spearman相关性分析表明,CA125水平的高低、手术方式、术中是否穿透宫腔、痛经时间均与术后痛经持续或复发相关(p<0.05)。5.Logistic多因素回归分析显示,与术前血清CA125水平低(≤129 U/mL)、开腹手术相比,术前CA125水平高(>129U/mL)、行腹腔镜手术是弥漫性子宫腺肌病患者病灶切除术后痛经持续或复发的独立危险因素(P = 0.016)。结论:对有痛经症状的弥漫性子宫腺肌病患者,病灶切除术对痛经的治疗效果较好。行腹腔镜手术、术前CA125水平高是弥漫性子宫腺肌病患者病灶切除术后痛经持续或复发的独立危险因素。第二部分子宫腺肌病病灶中CD163、ER、PR的表达及其与弥漫性子官腺肌病病灶切除术后痛经的关系分析目的:明确子宫腺肌病病灶中CD163(+)的巨噬细胞的浸润情况及临床意义,比较CD163阳性的巨噬细胞浸润、雌激素受体(estrogen receptor,ER)和孕激素受体(progesteronereceptor,PR)的表达在弥漫性生长和局限性生长的子宫腺肌病病灶中的差异,并分析其与弥漫性子宫腺肌病病灶切除术后痛经持续或复发的关系。方法:以32例病灶呈局限性生长的子宫腺肌瘤及34例病灶弥漫性生长的弥漫性子宫腺肌病患者为研究对象,调取其病灶切除术后的标本蜡块,进行切片、免疫组化染色,以CD163作为M2型巨噬细胞标志物,检测子宫腺肌病病灶中CD163(+)的巨噬细胞的浸润情况以及ER、PR的表达情况。收集患者的一般临床资料,电话随访子宫腺肌病患者的术后痛经情况,分析子宫腺肌病病灶中CD163(+)的巨噬细胞浸润的临床意义,比较CD163(+)的巨噬细胞浸润、ER和PR的表达在弥漫性生长和局限性生长的子宫腺肌病病灶中的差异,并分析它们与弥漫性子宫腺肌病病灶切除术后痛经持续或复发的关系。结果:1.CD163(+)的巨噬细胞散在分布于子宫腺肌病病灶内膜周围的间质中。CD163(+)的巨噬细胞在病灶间质中的浸润程度不同时,患者的年龄、BMI、外周血单核细胞计数等的差异无统计学意义,但CD163(+)的巨噬细胞在病灶间质中浸润程度高的患者,其术前血清CA125水平较高(p = 0.001),痛经更严重(p<0.001),外周血单核细胞分类更低(p =0.020),病灶呈弥漫性生长的比例也更高(94.1%vs.5.9%,p<0.001)。Spearman相关性分析表明,CD163(+)的巨噬细胞在子宫腺肌病病灶间质中的浸润程度与病灶的弥漫性生长、血清CA125水平、痛经程度呈正相关,与外周血单核细胞分类负相关(p<0.05)。2.ER、PR主要表达于病灶内膜的腺上皮细胞和间质细胞的细胞核中,在腺上皮细胞中的表达水平均高于在间质细胞中的表达水平(p<0.05)。与呈局限性生长的病灶相比,弥漫性生长的病灶内膜中间质细胞的PR表达水平更高(p<0.05),而腺上皮细胞的ER表达水平、间质细胞ER表达水平以及腺上皮细胞PR表达水平的差异无统计学意义(p>0.05)。3.弥漫性子宫腺肌病患者中有30例术前有痛经症状,纳入术后痛经持续或复发的相关病理因素分析,其中术后痛经持续或复发者9例。在术后痛经持续或复发患者的病灶中,腺上皮细胞和间质细胞的ER表达水平均高于痛经未复发的患者(3.05±0.44 vs.2.69±0.40,p = 0.038;2.66±0.37 vs.2.36±0.35,p = 0.041),而CD163(+)的细胞在病灶间质中的浸润程度、病灶内膜中腺上皮细胞和间质细胞的PR表达水平在两组之间的差异均无统计学意义(p>0.05)。CD163(+)的巨噬细胞在病灶中的浸润程度、病灶内膜中腺上皮及间质细胞中ER、PR的表达水平均与术后痛经持续或复发的Spearman相关系数均未达到统计学意义(p>0.05)。结论:弥漫性生长的子宫腺肌病病灶内膜中的CD163(+)的巨噬细胞的浸润程度、间质细胞的PR表达水平均高于局限性生长的病灶。弥漫性子宫腺肌病病灶切除术后痛经持续或复发患者的病灶内膜中腺上皮细胞和间质细胞的ER表达水平均高于痛经未复发的患者,病灶内膜中CD163(+)的巨噬细胞的浸润程度、腺上皮细胞和间质细胞的PR表达水平与术后痛经持续或复发无关。