肝门部胆管癌（Hilar cholangiocarcinoma）即上段胆管癌(proximal bile duct cancer,PBDC)，指位于肝总管及左右肝管及其汇合部的原发性胆道肿瘤，是肝外胆管癌中最常见的类型，占整个肝外胆管癌的45－60％以上，而预后最差，70年代以前，被认为是手术切除的“禁区”， 80年代以来，随着现代影像学技术的进步以及手术技术的改进，肝外胆管癌的术前确诊率大大提高，手术治疗效果也有了明显的改善,术前诊断率有了明显的提高，但治疗模式仍然未有统一认识,术前“减黄”措施仍有不少争议,根治性手术切除虽然可以取得最佳疗效，但根治切除率仍然不高，只有10%——20%的肝门部胆管癌有机会获得切除，术后并发症并不少见。因此，PBDC的处理仍然是当前各大医疗中心肝胆专科研究的重点和难点之一。目前普遍认为，在胆道造影的基础上，行胆道支架介入术可达到与手术切除同样的远期治疗效果，由于全身化疗或体外放疗的效果均不满意，通过胆道支架介入术联合左锁骨下动脉贯序化疗能达到较好的临床效果。本文通过回顾性分析56例肝门部胆管癌分别行手术切除术（手术组），胆道支架介入术（对照组），及支架联合左锁骨下动脉药盒贯序化疗术（双介入组）治疗的临床效果进行对比分析，探讨此双介入疗法对治疗肝门部胆管癌的远期疗效。研究目的 1.总结当前PBDC的诊治现状。 2.对比分析手术切除、胆道支架、及双介入治疗的临床疗效，寻找目前较佳的治疗模式。 <WP=54> 3.探讨胆道支架发生再阻塞的相关因素及对策，进一步提高肝门部胆管癌（PBDC）患者的生存期。研究方法1、材料与方法1.1 一般临床资料：选取1996年1月至2003年10月经我院确诊为PBDC患者56例,不包括非剖腹手术治疗及原发性肝癌、肝内胆管癌、胆囊癌侵犯肝门的患者。11例行手术切除（手术组），27例行胆道内支架介入联合左锁骨下动脉药盒贯序化疗术（双介入组），18例行胆道内支架介入术（对照组）；回顾性分析患者的以下资料:①临床表现;②实验室检查包括肝功能、血生化等指标；③术前辅助结果，包括各检查方法的例数、阳性率以及病灶的描述等；④手术记录，包括手术方式、手术中探查结果、对标本的解剖等；⑤术后病理检查结果；⑥术后并发症的类型、发生时间、治疗方法、病情转归（减黄效果、并发症发生率、支架再阻塞时间及生存率）、术后30天内死亡患者数以及死亡原因。对所有术后生存的患者进行包括信访、门诊复诊、电话随访等方式的随访，记录患者一般情况、术后症状缓解程度、复发时间、死亡时间等。1.2 临床表现：本组56例病人，男40例，女16例，男女比例为2.5：1，平均年龄为58岁（36－90）。均因进行性加重的皮肤粘膜黄染而为临床主要症状，包括身目黄染（90％）、小便深黄（59%）、右上腹不适（41%）等。从黄疸出现到入院时间为3天~80天，术前平均黄染时间为20.3天。经影像学（CT、MRI、US）诊断证实为肝门部胆管癌。实验室检查黄疸指标呈不同程度增高，尿胆红素亦呈不同程度增高。术前平均总胆红素为384mmol/l，直接胆红素为218mmol/l。肿瘤学检测血清CEA呈轻度至中度阳性，其它酶学改变如GGT、ALP、LDH均支持恶性表现，肝功能指标酶AST、ALT均呈不同程度增高。 <WP=55>2 双介入方法：本组45例均先行胆道支架介入术，采用DSA定位经皮肝穿胆道支架介入术，采用进口统一产品支架。手术要点：⑴术中注意选择支架长度，支架两端超过梗阻段两端2cm左右，但远端不进入十二指肠、近端不进入穿刺道的肝实质内（见图1，2）。⑵避免多入口穿刺，当需要更换穿刺口时需用明胶海面堵塞原穿刺口，减少肝被膜下血肿和胆汁外漏的可能性。⑶术前准备给予对症支持治疗，调整患者状态。支架介入术后一周行药盒植入术，采用经左锁骨下动脉置入药盒系统（Braun，Germany）。拆线同日给予经微量泵化疗灌注术，使用药物如下：顺铂10-40mg（M=20mg）、丝裂霉素2-16mg（M=6mg）、表阿霉素10-40mg（M=20mg）、5-Fu 250mg，经微量泵60小时内恒速注入。每月重复给药一次连续3次，以后改为间隔3个月给药一次连续3次。所用数据经量化后采用SPSS for Windows Version 8.0进行数据统计分析，采用卡方检验（Chi-Square Test）或T检验(Independent-Sample T Test)检测不同组并发症、死亡率以及均数之间的差异，若P<0.05，则差异有显著性。三组之间均数的差异采用方差分析(One Way ANOVA),采用Kaplan-Meier生存分析计算出不同组的中位生存期、1、3、5年生存率，采用long-Rank Test 估计各组之间的术后累积生存率之间的差别是否有显著性（P<0.05）。研究结果1、影象诊断学1.1 肝门部胆管癌的术前诊断：目前术前诊断主要靠B超、CT、PTC等。近年来，随着超声技术的发展以及螺旋CT的运用，对肝门部胆管癌的术前诊断率明显提高。术前诊断超声检查确诊率为88.5%，PTC为87.5%，CT为78.8%。联合超声和CT，确诊率可达到96.4%。6例患者行MRCP检查，均获得明确诊断。有学者从人胆管癌组织内提纯出一种胆管癌相关抗<WP=56>原物质（CCRA），对胆管癌的诊断敏感性达77.7%，特异性达75%，但其临床运用尚不广泛，诊断价值尚待进一步探讨。1.2 超声诊断是阻?