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研究背景腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis,LSS)是指腰椎中央椎管、侧隐窝、椎间孔由于骨性或纤维性结构异常增生,导致不同范围管腔内径狭窄,造成神经血管结构受压从而引发一系列临床症状的一类疾病,典型症状包括腰腿痛、间歇性跛行等,严重危害人类身体健康。LSS的治疗主要分为保守治疗及手术治疗。对于经正规保守治疗3个月症状仍无缓解的患者,手术治疗是解除神经压迫、缓解症状、防止神经功能恶化的最有效方法。LSS的手术方式分为两种:单纯椎管减压术和椎管减压联合植骨融合内固定术。目前,对于严重LSS,微创手术存在学习曲线陡峭、操作难度大、视野局限、减压不彻底等局限,开放手术椎管减压仍是目前有效而普遍的手术方式。对于腰椎中央椎管及侧隐窝严重狭窄的LSS,为解除神经压迫,开放手术常见的椎管减压范围包括切除椎间盘、椎板下2/3、下关节突、部分增生内聚的上关节突。然而,切除75%以上单侧或双侧关节突关节可能导致医源性腰椎不稳定(Lumbar instability,LF)。因此,在椎管减压的同时需联合施行植骨融合内固定术。腰椎360°融合术(Lumbar circumferential fusion,CF)是目前常用的腰椎融合方式之一,该术式融合率高,能够同时切除椎间盘减压椎管,因此在LSS的治疗中广泛使用。然而CF手术创伤大、时间长、出血多,同时可能引起神经根损伤、Cage移位等并发症,这些问题目前尚未得到较好解决。腰椎后外侧融合术(Lumbar posterolateral fusion,PLF)相比CF,手术操作不涉及脊柱前中柱,手术创伤小、操作相对简单。此外,部分严重LSS病人椎间盘仅表现为变性或弥漫性膨出,并无突出的椎间盘从前方压迫神经根,因此椎管减压是否有必要切除椎间盘,在保留椎间盘的同时仅行PLF是否可以实现相邻椎体骨性融合需要进一步研究。研究目的1.评估对于不合并椎间盘突出或脱出的严重LSS,单纯椎管后侧减压是否可以解除神经压迫、缓解症状。2.比较PLF与CF在LSS手术治疗中的融合率。3.比较“椎管后侧减压、椎弓根螺钉固定联合PLF”与“椎间盘切除、椎管后侧减压、椎弓根螺钉固定联合CF”两种手术方式在不合并椎间盘突出或脱出的严重LSS治疗中的临床疗效、手术时间及出血、并发症率、影像学结果、住院费用等,从而探讨PLF的临床可行性、有效性及安全性。研究方法研究类型:回顾性研究。研究时间:2014年01月-2017年08月。随访时间:2年。研究对象:在我科行手术治疗的153例不合并椎间盘突出或脱出的严重LSS(Bartynski侧隐窝狭窄程度分级:2-3级、腰椎中央椎管狭窄程度分级:B、C、D),所有患者严格遵守纳入排除标准。分组:所有患者分为两组:PLF组(n=77)和CF组(n=76),PLF组行椎管后侧减压、椎弓根螺钉固定联合PLF(保留椎间盘);CF组行椎间盘切除、椎管后侧减压、椎弓根螺钉固定联合CF。评价指标:(1)通过“军字一号病例系统”收集所有患者的性别、年龄、手术节段、手术区域(单/双侧)、合并疾病及住院费用等;(2)临床疗效:术前及术后3月、6月、1年、2年的腰腿痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、日本骨科学会评分(Japanese Orthopaedic Association,JOA)、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI);(3)术后并发症;(4)手术情况:手术时间、手术出血量;(5)影像学结果评估:术前及术后6个月、1年、2年的椎间隙高度及腰椎前凸角,术后6个月、1年、2年的腰椎融合率;(6)住院费用。两组患者年龄、性别、手术节段、手术区域(单/双侧)、腰椎管狭窄程度、合并疾病、术前症状(术前VAS评分、JOA评分、ODI评分)、术前椎间隙高度、术前腰椎前突角比较差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。研究结果1.临床疗效:与术前相比,术后两组患者的腰腿痛VAS评分较术前均明显下降(P<0.001),但是两组间比较差异无统计学意义;术后两组的JOA、ODI评分较术前明显提高(P<0.001),但是两组间比较差异无统计学意义。2.手术情况及住院费用:PLF组的手术时间及手术出血明显低于CF组(P<0.001);PLF组平均住院花费比CF组平均住院花费少约9000元人民币(P<0.001)。3.影像学结果:两组患者术后椎间隙高度及腰椎前突角较术前均增加,与术前比较差异有统计学意义(P<0.001),且术后CF组较PLF组增加更明显,两组比较差异有统计学意义(P<0.001)。PLF组术后6月、1年、2年的融合率分别为77.92%、85.71%、92.21%,CF组术后6月、1年、2年的融合率分别为:84.21%、92.11%、94.74%,虽然术后各随访时间点CF组融合率略高,但是差异均无统计学差异。末次随访时,PLF组有6例(8%)未融合,CF组有4例(5%)未融合,但是所有病人均无假关节活动。4、术后并发症:两组中共出现8例术后并发症,PLF组共1例(1.30%),为术后手术切口感染;CF组共7例(9.21%),包括2例术后手术切口感染、2例神经根损伤、1例术后脑脊液漏、1例Cage下沉、1例Cage后移;CF组术后并发症率高于PLF组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。研究结论(1)对于不合并椎间盘突出及脱出的严重LSS,仅行椎管后侧减压(保留椎间盘)即可解除神经压迫,明显缓解患者症状;(2)对于LSS,仅行PLF可预防或治疗退变性或手术减压引起的医源性腰椎不稳定,且可达到与CF一样的融合效果;(3)对于不合并椎间盘突出及脱出的严重LSS(Bartynski侧隐窝狭窄程度分级:2-3级、腰椎中央椎管狭窄程度分级:B、C、D),相比传统的“椎间盘切除、椎管后侧减压、椎弓根螺钉固定联合CF”的手术方式,“椎管后侧减压、椎弓根螺钉固定联合PLF”可达到一样的临床疗效,同时手术时间、手术出血、术后并发症及住院费用更少。