脑瘫又称为大脑性瘫痪(Cerebral Palsy CP)，是小儿脑组织在发育未成熟阶段受到损害，导致肌肉痉挛，下肢某些肌肉固定性短缩，形成以姿势异常和运动障碍为主要表现的综合症，为一种非进行性、不可逆性的病变。此病的临床表现复杂，治疗比较困难。痉挛性脑瘫的受累肌肉从动力型痉挛可较快地进展为固定性挛缩。因此，及时、准确地明确受累肌肉，选择最恰当的治疗方法十分必要。 蹲伏步态(Crouch Gait)是痉挛性双侧脑瘫患者最常见的异常步态，此步态以膝关节在步态负重期持续屈曲为主要特征，除此之外，行走时还表现为过度夸张的髋关节屈曲、内收和内旋。其形成原因为腘绳肌痉挛或固定性挛缩。因此，蹲伏步态常行腘绳肌延长术，虽然此术式可降低膝关节在负重期屈曲角度，但也可导致其他问题，如同时也降低了膝关节在步态摆动期的屈曲角度，或增加了髋关节在负重期的屈曲角度。为避免这些问题，现普遍在腘绳肌延长术基础上，加用股直肌远端转位术或髂腰肌延长术。 正是由于腘绳肌延长术所带来的并发症，以及治疗计划制定和疗效评估困难，激发我们去研究脑瘫蹲伏步态的发生机制和寻找最恰当的外科处理方法。但由于痉挛性双侧脑瘫患者下肢病理改变涉及范围广，对同一病人手术干预的多样性，使对结果的分析变得困难，并难以评价某一术式对改善步态功能的影响。目前仅有少数学者做到这一点。 本研究通过对随访五年的痉挛性双侧脑瘫患者进行手术前、后临床检查、定量的步态分析和计算机模拟骨肌肉模型的肌肉长度测量，评价内侧腘绳肌延长术对双侧痉挛性脑瘫步态的影响，以及术后下肢相关肌肉长度的改变，探讨双侧痉挛性脑瘫步态变化的发生机制，指导痉挛性双侧脑瘫手术治疗。 临床资料和方法： 痉挛性双侧脑瘫患者10例，对其手术前和手术后5年随访资料比较分析。将患者分为两组，各为5例(10侧肢体)，一组为髂腰肌组，行内侧腘绳肌延长、股直肌远端转位加髂腰肌延长术。另一组为非髂腰肌组，行内侧腘绳肌延长、股直肌远端转位术。选择患者的标准是(1)痉挛性双侧脑瘫(2)无其他骨关节肌肉手术史(3)符合双侧内侧腘绳肌延长术适应症(4)符合双侧股直肌远端转位术适应症。患者无精神障碍，并排除手足徐动型脑瘫、需涉及骨骼及小腿三头肌，内收肌群手术的患者。利用标准的体格检查，检查两组患者手术前后髋关节、膝关节和踝关节主动和被动活动范围、下肢各关节的屈伸肌力、腘窝角和Thomas试验髋屈曲角度。利用计算机辅助的定量步态分析技术，对两组患者术前和术后步态运动学数据(分析骨盆和下肢各关节在矢状面、额状面和横切面活动角度在整个步态周期的变化)、步态动力学数据(下肢各关节的关节力矩和关节功率在整个步态周期的变化)进行分析，统计对比；利用计算机模拟骨肌肉步态模型技术，分别计算出髂腰肌、臀大肌上中下部、半腱肌、半膜肌、股二头肌长短头、腓肠肌内外侧头及比目鱼肌在整个步态周期动态的肌肉长度，并记录下肌肉长度的最大、最小、平均值和总长度，以及最大值和最小值出现时在步态周期中的时间，对两组进行统计学对比分析。 结果： 临床评价结果：比较两组间临床检查结果。测量结果显示在术前有统计学意义的仅髂腰肌组主动屈膝最大角度小5度(P值为0.037)。其他无统计学差异。术后经5年随访发现，髂腰肌组Thomas试验髋关节屈曲畸形角度平均值为15度，显著高于非髂腰肌组的1.5度(P值为0.008)。此外，髂腰肌组伸髋肌力较非髂腰肌组明显降低(P值为0.006)，主动屈髋角度和被动伸髋角度也要低于非髂腰肌组(P值分别为0.044和0.016)。比较每组组内术前和术后的参数，结果发现非髂腰肌组患者主动伸髋角度明显增加，主动和被动屈髋角度降低，胭窝角也从术前的52.5度降至术后的20.5度(P值为0.001)。但髂腰肌组中，仅被动屈髋角度显著降低和胭窝角减至22.5度(P值为0.006)，伸髋肌力术后平均值较术前降低一个等级。两组的屈膝、伸膝肌力及膝关节活动范围术后在组间无统计学差异。踝关节的临床检查参数在两组也无统计学意义。 步态分析结果：术前两组间运动学和动力学比较结果未显示统计学差异。术后髂腰肌组骨盆前倾角度明显增加(P值为0.009)，从触地期到负重中期髋关节产生较大功率，并在负重中期到摆动前期，其能量吸收能力降低。术后髂腰肌组运动学指标显示，在负重中期伸膝角度明显减小，与非髂腰肌组相比，在摆动期出现最大屈膝角度的时间延迟。术后非髂腰肌组，踝关节在负重中期的平均角度、负重中期末的角度和摆动期的最大角度均显著改善，接近于正常。 通过术后与术前相比较，两组的步长均有明显改善。步速虽有加快，但无统计学差异。非髂腰肌组动力学指标显示，髋关节在负重中期到摆动前期的能量吸收能力和踝关节在负重中期的能量吸收能力均明显增加，接近正常。而髂腰肌组术后触地时的骨盆前倾和屈髋角度明显增加，在负重中期至摆动前期的髋关节能量吸收能力明显降低；膝关节运动学显示触地时和负重中期的伸膝角度显著增加；踝关节的运动学和动力学指标无显著改变。 计算机模拟骨肌肉步态模型分析结果：髂腰肌及臀大肌肌肉长度术后两组间无统计学差异。髂腰肌组的股二头肌长头平均值、最小值和总长度明显长于非髂腰肌组(P值均小于0.05)。股二头肌短头长度最小值出现的时间明显延迟，半腱肌和半膜肌长度最小值出现的时间也明显延迟。腓肠肌内侧头长度的平均值和总长度显著长于非髂腰肌组，腓肠肌外侧头长度最小值出现时间显著延迟，而比目鱼肌长度平均值和总长度明显短于非髂腰肌组。 结论： (1)内侧腘绳肌是重要的伸髋肌，并且在维持骨盆位置的稳定性中起重要作用，其作用明显大于外侧腘绳肌。(2)腘窝角作为判定腘绳肌挛缩程度的指标，其价值是不可靠的，不能作为腘绳肌延长术的唯一指征，(3)股直肌远端转位术可以避免内侧腘绳肌延长术引起的僵膝步态，并可改善膝关节在摆动期的最大屈膝角度，使足有较大的自由活动空间。(4)屈髋肌挛缩的蹲伏步态患者在施行内侧腘绳肌延长、股直肌远端转位和髂腰肌延长术后，出现“腘绳肌功能不全”运动学模型，即骨盆过度前倾，髋关节屈曲度增加和膝反屈倾向。其形成原因归结于内侧腘绳肌延长术后出现的较长外侧腘绳肌和相对较长内侧腘绳肌。(5)对屈髋肌挛缩的蹲伏步态，可行髂腰肌延长术，不宜行腘绳肌延长术。