研究背景：泌尿系结石是泌尿外科常见疾病,在欧美等发达国家,泌尿系结石的发病率为5%-10%。相对于国外,虽然中国泌尿系结石的发病率稍低,但是仍然达到1%-5%,特别是我国南方地区发病率为5%-10%,是世界上三个主要的泌尿系结石发病区之一。随着我国经济的快速发展,人们的饮食习惯随之改变,导致尿结石发病部位与以往不同,上尿路结石发病率升高,下尿路结石发病率降低。尿结石通常继发感染和梗阻,导致肾功能丧失,已构成危害人类健康的主要疾病之一。随着医疗设备的改进及腔镜技术的提高,泌尿外科手术已经进入了微创时代,传统开放手术急骤减少,微创手术取代开放手术成为泌尿系结石的主要治疗方式。对于肾结石及输尿管上段结石,经皮肾镜取石术已成为主要的治疗方式。经皮肾镜取石术虽然具有微创及高效的特点,但在临床实践中,也不可避免会出现并发症,给患者健康造成一定程度的影响。据文献报道经皮肾镜取石术并发症发生率为5%-18%。Nahas等通过对241例经皮肾镜取石术进行回顾性分析,发现手术并发症的发生率较高,有27%手术发生各种并发症,常见的并发症是出血,因为出血需要输血者约占16%,其中5例严重出血患者需行选择性肾动脉栓塞术处理。为了减少经皮肾镜取石术出血,人们一直在积极探索其危险因素。根据以往的研究,经皮肾镜取石术并发出血与多种因素相关,分为术前因素、术中因素及术后因素。由于糖尿病可以造成肾动脉粥样硬化及微血管病变,合并糖尿病的结石患者如果行经皮肾镜取石术相对于无糖尿病患者更容易发生出血。此前有研究认为女性患者由于容易患泌尿系感染,手术较易发生出血,但这观点并不为其他学者认同。在先前的研究中,结石大小是经皮肾镜取石术并发出血的危险因素。结石部位是经皮肾镜取石术并发出血的危险因素,已被多位学者研究证实。Turna等认为结石部位对于经皮肾镜取石术中出血量影响较大,且强调不完全或完全性鹿角形结石是并发出血的高危因素。临床研究中关于经皮肾镜取石术通道的研究不少,Aron通过对比单通道和多通道的临床研究,得出结论：多个通道是安全且有效地,不会导致手术并发症增多。但也有学者认为,随着穿刺通道数量的增加,损伤肾及其毗邻脏器的可能性增加,出血量也相应增加。开放手术后肾结石患者,其肾脏与周围组织粘连,肾脏位置相对固定,活动范围减小,经皮肾镜取石术碎石取石时肾盏盏颈撕裂发生率可能增加,容易导致出血,所以将有开放手术史列为经皮肾镜取石术并发出血的高危因素。普遍认为无肾积水和轻度肾积水的结石患者,由于肾皮质较厚,容易发生严重出血,如采用微通道经皮肾镜取石术可降低出血的可能性。多数经皮肾镜取石术后出血通常采取保守措施治疗,通过补液输血、应用止血药物、气囊导管压迫及直视下激光或电凝止血法得到控制,但是仍然有1%出血需要行选择性肾动脉造影与栓塞或开放手术探查止血,甚至肾部分或肾切除术。虽然上述措施可有效控制出血,但可能造成输血反应、传播疾病、增加治疗费用及影响肾功能等。因此,经皮肾镜取石术时如何选择最佳穿刺点,避开肾血管进行精准穿刺,是避免损伤血管导致出血的关键。第一章经皮肾镜取石术并发出血的危险因素分析目的：虽然经皮肾镜取石术已经成为公认的肾结石治疗标准方法,但是肾出血的发生率比较高。本研究是为了探讨经皮肾镜取石术并发出血的危险因素,以预防出血的发生,提高手术效果。方法：回顾性分析2012年5月至2015年8月期间采用经皮肾镜取石术治疗396例上尿路结石的数据资料。其中男性191例,女性205例；平均年龄为42.5±13.1岁(范围12-73)；右侧186例,左侧210例；其中鹿角形结石83例,肾盂结石145例,肾盏结石110例,输尿管上段结石58例。采用SPSS 17.0进行统计学数据处理分析,p<0.05认为差异有统计学意义。对患者年龄、体重指数、结石大小、手术时间、术后血红蛋白下降值等计量资料进行描述性分析,数值采用均数±标准差(X±S)表示；以百分比描述结石部位、肾积水程度、穿刺通道数目、定位方式、合并疾病(糖尿病和高血压病)和既往手术史等比率。为了分析各因素对经皮肾镜取石术并发出血的影响,根据血红蛋白下降值(中位值)对病例分组,单变量分析各因素的具体数值及影响。对两组数据计量资料进行正态性检验,患者年龄、体重指数、结石大小、手术时间、术后血红蛋白下降值等均符合正态分布,采用独立样本t检验。对结石部位、肾积水程度、穿刺通道数目、定位方式、合并疾病(糖尿病和高血压病)和既往手术史等样本率的比较,采用卡方检验。以上单变量分析显示经皮肾镜取石术并发出血的可能影响因素有：结石大小、结石部位、肾积水程度和手术时间。结合既往研究、文献报道及临床经验,为了确定各因素的独立性,我们最终选取结石大小、鹿角形结石、肾积水程度和手术时间4个自变量,进行多变量Logistic回归分析筛选经皮肾镜取石术并发出血的危险因素。结果：本组396例患者均成功接受经皮肾镜取石术,无中转开放手术者。根据术前术后血红蛋白下降值(2.19±0.56,中位数2.23),将患者分成失血量少(Group 1)和失血量多(Group 2)两组,两组血红蛋白下降值显示有统计学差异(1.78 ±0.39 vs.2.60±0.37, t=-21.5, p<0.001),量化分析两组间的差异。两组患者年龄分别是42.3±13.4岁和42.7±12.8岁,无统计学差异(t=-0.372,p=0.710)；两组患者在性别方面无统计学差异(χ2=3.651,p=0.56);两组患者体重指数无统计学差异(24.7 ±2.6 vs.24.6 ±2.5, t=0.344, p =0.731); Group1组左肾结石98例,右肾结石100例,Group2组左肾结石112例,右肾结石86例,两组结石位置无统计学差异(χ2=1.987,p=0.1.59)。Groupl组结石大小为504.7±185.6mm2, Group 2组为734±285.6mm2明显大于Group1组,两组在结石大小方面显示有统计学差异(t=-9.476,p<0.001)。Group2组中鹿角形结石61例显著高于Group1组22例,两组在结石部位方面鹿角形结石显示有统计学差异(χ2=38.9,p<0.001)。在肾穿刺引导定位方式方面,Group1组97例采用B超引导穿刺,101例采用C-臂X线引导穿刺,Group2组89例采用B超引导穿刺,109例采用X线C-臂引导穿刺,经过统计学分析,发现两组在穿刺定位方面无统计学差异(χ2=0.649,p=0.421)。Group2组手术时间66.7±17.5min显著大于Group1组手术时间61.2±20.9min,两组在手术时间上有统计学差异(t=-2.812,p=0.005)。将肾积水程度分为无积水、轻度积水、中度积水及重度积水四个程度,分析对比两组肾积水程度,发现Group1组和Group2组之间有统计学差异(χ2=65.45,p<0.001)。根据结石分布情况,建立合理的通道以便清除结石,Group1组中有51例采用多通道取石,相比Group2组中68例多通道取石,两组在通道数目方面无统计学差异(χ2=3.472,p=0.062)。Group1组中13例有开放手术取石史,Group2组10例有开放手术取石史,经过统计分析,两组在既往开放手术史方面无统计学差异(χ2=0.415,p=0.519)。两组在既往经皮肾镜取石术史同样无统计学差异(χ2=1.182,p=0.277)。虽然,Group2组中30例有体外冲击波碎石史,稍高于Group 1组26例,但两组之间无统计学差异(χ2=0.333, p= 0.564)。Group1组中33例合并有糖尿病,高于Group2组23例,但统计分析后,发现两组之间无统计学差异(χ2=2.08,p=0.149)。两组在合并高血压病方面无统计学差异χ2=0.925,p=0.336)。单因素分析显示,经皮肾镜取石术并发出血可能的危险因素有：结石大小(p<0.001)、结石部位(p<0.001)、手术时间(p=0.005)及肾积水程度(p<0.001)；结合既往研究、文献报道及临床经验,为了确定各因素的独立性,我们最终选取结石大小、鹿角形结石、手术时间及肾积水程度等4个自变量,进行多变量Logistic回归分析筛选经皮肾镜取石术并发出血的危险因素。通过Logistic回归分析,所选取的4个自变量均为影响因素：结石大小(B=0.975, Wals=28.766, p<0.001, OR=2.652,95% CI:1.857-3.788)、鹿角形结石(B=0.378, Wals=7.092, p=0.008, OR= 1.459,95% CI:1.105-1.926)、手术时间(B=0.676, Wals=6.177, p=0.013, OR=1.965,95% CI:1.154-3.348)及肾积水程度(B=-1.366, Wals=45.749, p< 0.001, OR=0.255,95% CI:0.172-0.379)。结论：采用经皮肾镜取石术在治疗上尿路结石,具有效果好及并发症少等优点,因而是一项安全有效的治疗上尿路结石的手术方式。经皮肾镜取石术并发出血与多种因素有关,其中结石大小、鹿角形结石、手术时间及肾积水程度是经皮肾镜取石术出血的重要影响因素。第二章CT血管成像术前评估肾血管的准确性研究目的：探讨CT血管成像术前评估肾血管的准确性。方法：从2013年5月至2015年7月,42例肾癌患者于术前行CT血管成像检查,然后接受肾癌根治术。CT肾血管成像图像由两位放射科医师在不知情下完成评估,并对图像进行记录和评分。手术时解剖观察肾动脉及其分支,观察有无副肾动脉,并进行记录,将结果与术前CT肾血管成像图像进行比较。记录全部患者的一般资料：姓名、年龄、性别、体重指数、肿瘤部位及大小、肿瘤病理分类、肾动脉及分支数量。对年龄、体重指数、肿瘤大小等计量资料进行描述性分析。以百分比描述性别、肾动脉及分支数量、肿瘤部位及肿瘤病理分类,采用卡方检验。数据采用SPSS17.0软件进行统计学数据处理分析,p<0.05认为差异有统计学意义。结果：本研究42例患者,手术均成功完成,无并发症发生,其中25例行左肾癌根治术,右侧肾癌根治术17例。对手术标本解剖观察肾动脉及分支,36例仅有一支肾动脉,6例有二支肾动脉。成功建立了42例患者的肾血管三维图像,重建的三维图像清晰,能真实反映肾脏血管的解剖结构,结合原始横断面图像能准确定位肾血管,结合旋转和切割技术能从不同角度清晰地观察血管的起源、形态、走行及分布,形态逼真,立体感强。2名放射科医师对42例肾血管重建图像进行了评估,肾血管重建图像质量2分1例,3分1例,4分25例,5分15例。有效的肾动脉重建图像为40例,2例因扫描时间不佳,肾血管重建图像质量差,CT肾血管成像的有效性为95.2%。通过对肾血管三维图像的放大、缩小和旋转等全方位观察,37例为1支肾动脉供血,5例为2支肾动脉,准确率为97.6%,与手术结果在肾动脉数量方面比较无统计学差异(χ2=0.105,P=0.746)。肾血管三维图像显示,11例有4支肾段动脉,31例为5支肾段动脉,准确率为95.2%,与手术结果在肾段动脉方面比较无统计学差异(χ2=0.263,P=0.608)。结论：CT血管成像通过简便、快捷的CT viewer软件进行后处理能够清晰显示肾脏血管,结合旋转和切割技术能从不同角度观察肾血管。CT血管成像三维显示肾血管的解剖及变异,准确描绘肾血管解剖学结构,可以作为术前评估肾血管解剖的重要影像检查方法。第三章CT血管成像精准定位在预防经皮肾镜取石术并发出血的前瞻性对照研究目的：探讨螺旋CT血管成像在预防经皮肾镜取石术并发出血的临床应用价值。方法：自2013年2月至2015年7月,185例患者经影像学检查确诊为上尿路结石,并行经皮肾镜取石术治疗。将患者随机分为两组：试验组和对照组。试验组：92例患者,所有患者术前均行B超、静脉泌尿系造影(IVU)及CT肾血管成像。对照组：93例行经皮肾镜取石术患者,患者术前常规行B超、静脉泌尿系造影及CT平扫检查。对照组根据静脉泌尿系造影及CT平扫图像,观察肾集全系统解剖结构及结石位置,选取合适的穿刺肾盏行经皮肾镜取石术。92例试验组患者,术者仔细研究静脉泌尿系造影及CT血管成像图像,观察肾集合系统解剖结构及结石大小分布,观察肾血管数量、分布和走行,遵循穿刺径路避开重要脏器及血管原则,选择无大血管或血管分布相对较少,同时有利于清除结石的肾盏进行穿刺,选择最佳的穿刺部位,计算穿刺角度及深度,制定手术方案,然后行皮肾镜取石术。数据采用软件SPSS17.0进行统计学数据处理分析,p<0.05认为差异有统计学意义。对两组数据计量资料进行正态性检验,患者年龄、体重指数、结石大小(直径)、手术时间、术后血红蛋白下降值和住院时间等均符合正态分布,采用t检验。对性别、结石部位、肾积水程度、穿刺通道数目、结石清除率、输血率、及并发症率等样本率的比较,采用卡方检验。结果：全部185例手术均获成功,无中转开放手术。试验组92例行经皮肾镜取石术,平均手术时间为76.1±27.8分钟,与对照组93例平均手术时间为77.6±23.0分钟相比,无统计学差异(P=0.454)。试验组结石清除率与对照组结石清除率相比无统计学差异(89.1%vs.88.2%,P=0.98)。试验组患者住院时间为8.2±1.8天,相比对照组平均住院时间8.3±1.5天,无统计学差异(P=0.428)。为了最大限度清除结石,对照组平均需要建立肾通道数目为1.3±0.6个,相比试验组平均肾通道数目1.2±0.8个无统计学差异(P=0.186)。试验组手术失血量(术前术后血红蛋白下降值)为1.96±0.56 g/dl,对照组手术失血量为2.22±0.75 g/dl,两组相比有统计学差异(P=0.009)。对照组患者输血率(9.7%)明显高于试验组患者输血率(2.2%),显示有统计学差异(P=0.03)。对照组有一例发生严重出血,通过行肾动脉造影检查诊断为动静脉瘘,并行选择性肾动脉栓塞控制出血,试验组无动静脉瘘及需要行选择性肾动脉栓塞止血者,但是通过统计学分析,两组在动静脉瘘及选择性肾动脉栓塞无统计学差异(0vs.l, P=0.319;0vs.l, P=0.319)。结论：经皮肾镜取石术并发出血应以预防为主,CT肾血管成像可准确显示肾血管解剖分布,便于选择乏血管区域,以确定经皮肾穿刺部位进行精准穿刺,减少经皮肾镜取石术出血的发生,提高手术成功率。