[研究背景]我国自20世纪80年代末开展辅助生殖技术,至今经过20多年的发展,在学习引进国外先进经验的同时,也发展了一整套具我国特色的助孕技术及指南。时至今日,无论是药物促排卵方案,取卵过程,实验室下卵了受精条件,胚胎移植技术都达到国际先进水平。尽管如此,由于患者不孕原因多样、个体差异及胚胎移植容受性等多种影响,世界范围内,IVF平均成功率约40%左右,还存在一些未知的瓶颈问题,辅助生殖技术并不能如人们所期望的达到令人满意的成功率一个胚胎移植周期将花费数万元的费用,还需投入大量的精力,每一对前来要求助孕治疗的夫妇都对自己的治疗结果充满期待。但即使控制医生的治疗水平和实验室质量,由于每一个患者有自己的疾病临床特点及治疗反应性,助孕治疗结果不尽相同。目前,国外已有众多研究者研究了辅助生殖技术中的不孕相关因素对于助孕治疗结局的影响,建立了模型来预测患者接受治疗成功抱婴的可能性,可相对科学的在患者正式进入移植周期前评估患者成功抱婴的概率。我国目前还没有关于治疗前预测模型的研究。本研究着眼于中国人群,运用单中心数据分析患者进入治疗周期前可获得的指标对于最后能否抱婴产生的影响,并利用这些指标建立简单的预测模行,为医生及患者评估预后提供参考。第一部分[目的]本研究对南方医院生殖中心2003年1月至2009年6月成功行胚胎移植的4834个周期患者资料进行回顾性研究,分析患者进入治疗前的不孕相关因素：年龄,不孕年限,孕次,产次,宫外孕次数,不孕类型,不孕原因,曾经是否行辅助生殖,助孕类型对成功抱婴的影响,并建立模型预测IVF抱婴率。[方法]采用回顾性病例资料分析方法,收集南方医科大学南方医院生殖中心2003年1月-2009年6月所有行常规体外受精/卵胞浆内单精子注射技术-胚胎移植或融冻胚胎移植(IVF/ICSI-ET或FET)助孕的患者资料。排除标准如下：(1)非体外受精-胚胎移植助孕者,如采用IUI, GIFT等助孕者；(2)采用赠卵或赠精者；(3)取消周期者；(4)结局随访资料不齐者。以成功移植至少一个胚胎作为一个研究周期,共收集4834个周期。在SPSS中录入数据建立数据库；使用卡方检验(或趋势性卡方检验)比较各因素分组间抱婴率；观察指标与影响因素之间的关系采用单因素logistic及多因素logistic回归分析。P<0.05表示有统计学意义。应用SPSS13.0统计软件绘制ROC曲线,寻求最佳预测界点。利用散点图观察预测抱婴率平均值与实际抱婴率关系。[结果]1、本中心4834个胚胎周期患者平均年龄32.29±4.45岁,平均不孕年限5.20±3.41,前三位不孕原因为：输卵管因素、多种混合因素、男方因素。4834个移植周期总临床妊娠率37.28%,总抱婴率29.85%,宫外孕率3.83%,流产率16.09%。2、经单因素logistic分析,对成功抱婴产生影响的指标有：年龄、不孕原因、助孕类型、曾经是否行辅助生殖、周期数、不孕年限、孕次、不孕类型、有无产史。3、经多因素logistic分析,最终进入预测模型的因素有4个,它们分别是年龄、不孕原因、助孕类型、曾经是否行助孕治疗。4各因素对抱婴率影响4.1年龄对于IVF助孕结局影响抱婴率最高的年龄段为25-30岁,周期抱婴率为37.9%,在大于40岁以上组,周期抱婴率下降得非常明显,只有11.9%。在年龄小于25岁组,周期抱婴率较高,达到37.8%,仍低于25-30岁组。年龄大于等于45岁治疗周期有29个,无成功抱婴周期。趋势性卡方检验Linear-by-Linear Association检验量为106.532,P<0.001,表明随着年龄增长,抱婴率呈下降趋势。这一下降趋势具有统计学意义。4.2不孕原因对于IVF助孕结局影响不明原因不孕组中周期抱婴率最高,达到39.4%。其次为因男方因素要求治疗的周期,周期抱婴率达36.3%。多种混合因素所致不孕的周期抱婴率在所有不孕原因中最低,仅26.3%。R×C表卡方检验统计量x2=23.495,P=0.001,各组间抱婴率不同或不全相同,差异具有统计学意义。4.3助孕类型对结局的影响本研究将助孕类型主要分为以下几类：IVF-ET、ICSI-ET、FET(IVF受精)、FET(ICSI受精)。治疗方案中,ICSI-ET鲜胚移植周期中抱婴率最高,达34.5%,FET(ICSI受精),仅为15.4%。R×C表卡方检验统计量x2=107.916,P<0.001,各组间抱婴率不同或不全相同,差异具有统计学意义。4.4既往辅助生殖助孕史对于本次助孕结局影响既往未行助孕治疗者此次移植周期抱婴率为36.7%,既往有辅助生殖技术治疗史者此次移植周期抱婴率为20.3%,既往无助孕治疗史者本次成功抱婴率较高,P<0.001,差异具有统计学意义。5预测模式的建立及评价利用多因素非条件logistic建立回归方程。本组模型似然比检验统计量为296.089,自由度=14,P<0.001,回归方程有显著性意义。得到的ROC曲线下面积为0.653,标准误0.008,P<0.001,95%可信区间(0.636,0.669)。选择P=0.3064作为诊断界点,该模型预测成功抱婴率的灵敏度为64.0%%,特异度为60.1%。本模型行Hosmer-Lemeshow拟合优度检验得到检验统计量为5.098,自由度=8,P=0.747,表明由预测概率获得的期望频数与观察频数之间差异无统计学意义,即模型拟合较好。利用十分位点将患者按照成功抱婴预测概率由低到高分为10组,各组平均预测抱婴率与实际抱婴率符合率较高,平均绝对误差率为5.13%。总体预测误差率0.07%。两者散点图趋近于直线y=x。[结论]1、年龄、不孕原因、助孕类型、曾经是否行助孕治疗可用于在治疗前预测胚胎移植助孕患者结局。2、预测模型对于患者最终是否成功抱婴的判别能力较低,但预测模型计算出的每个周期的抱婴概率可大致反映患者真正抱婴的概率。因此,预测模型可用于在治疗前对患者进行预后的评估。可在治疗前将患者按照抱婴率由低到高进行归类。第二部分[目的]对南方医院生殖中心2003年1月至2009年6月成功行新鲜胚胎移植的3014个周期患者资料进行回顾性研究。在第一部分研究的基础上,加上患者基础激素水平、基础窦卵泡数、BMI这些指标建立预测抱婴率模型,期望提高预测模型的判别及预测能力。[方法]采用回顾性病例资料分析方法,收集南方医科大学南方医院生殖中心2003年1月-2009年6月行常规体外受精／卵胞浆内单精子注射技术鲜胚移植助孕的患者资料。排除标准如下：1、非体外受精-胚胎移植助孕者,如采用IUI, GIFT等助孕者；2、非鲜胚移植者,如行融冻胚胎移植;3、采用赠卵或赠精者；4、取消周期者；5、结局随访资料不齐者；6、基础临床资料不齐者。以成功取卵并至少移植一个胚胎作为一个研究周期,共收集3014个周期。在SPSS中录入数据建立数据库；观察指标与影响因素之间的关系采用单因素logistic及多因素logistic回归分析。P<0.05表示有统计学意义。应用SPSS13.0统计软件绘制ROC曲线,寻求最佳预测界点。利用散点图观察预测抱婴率平均值与实际抱婴率关系。[结果]1、经单因素logistic分析,对成功抱婴产生影响的指标有：年龄分组、不孕原因、不孕年限、基础窦卵泡数分组、周期数、孕次、不孕类型、有无产史、曾经是否行辅助生殖、基础FSH分组、基础FSH/LH。2、影响因素的筛选和预测模式的建立及评价最终进入预测模型的因素有3个,它们分别是年龄、基础窦卵泡数、曾经是否行助孕治疗。本组模型似然比检验统计量为189.384,自由度=8,P<0.001,回归方程有显著性意义。得到ROC曲线下面积等于0.642,标准误0.010,P<0.001,95%可信区间(0.622,0.663)。当P=0.3412时,此时约登指数=0.2172最大。故选择P=0.3412作为诊断界点,得到灵敏度68.2%,特异度53.5%。本模型行Hosmer-Lemeshow拟合优度检验统计量为2,261,得到检验P值为0.944,表明由预测概率获得的期望频数与观察频数之间差异无统计学意义,即模型拟合较好。利用十分位点将患者按照成功抱婴预测概率由低到高分为10组,各组平均预测抱婴率与实际抱婴率符合率较高,平均绝对误差率为3.65%,总体预测误差率为0。两者散点图趋近于直线y=1.25x-0.0625。[结论]1、年龄、基础窦卵泡数、曾经是否行助孕治疗可用于在治疗前预测新鲜胚胎移植助孕患者结局。2、预测模型对于患者最终是否成功抱婴的判别能力较第一部分没有明显提升,但预测模型的拟合更好,预测的平均绝对误差率降低,总体预测误差率降低,预测的准确性增高。因此,预测模型可用于在治疗前对患者进行预后的评估。可在治疗前将患者按照抱婴率由低到高进行归类。3、新鲜胚胎移植周期由于临床资料更丰富,预测效果更好。[全文结论]本研究收集南方医科大学南方医院生殖中心2003年1月-2009年6月所有行常规体外受精/卵胞浆内单精子注射技术-胚胎移植或融冻胚胎移植(IVF/ICSI-ET或FET)助孕的患者资料。分析患者进入周期前不孕相关因素对IVF的影响并利用这些指标建立预测患者治疗结局的模型。对于所有胚胎移植周期,年龄、不孕原因、助孕类型、曾经是否行助孕治疗可用于在治疗前预测患者结局；对于新鲜胚胎移植周期,年龄、基础窦卵泡数、曾经是否行助孕治疗可用于在治疗前预测患者结局。利用治疗前基础临床资料建立的模型对于患者最终是否成功抱婴的判别价值较低,但预测模型计算出的每个周期的抱婴概率可大致反映患者真正抱婴概率所处的水平,即模型预测价值较高。因此,模型可用于在治疗前对患者进行预后的评估。可在治疗前将患者按照抱婴率由低到高进行归类,有助于患者对自身投入-回报作出评价,不至对治疗结果盲目期待。