目的1.汉化代理决策者预立医疗照护计划参与问卷（Advance Care Planning Engagement Survey-Surrogate Decision Maker,ACPES-SDM）并进行信效度检验;2.修订家属预立医疗照护计划问卷并进行信效度检验;3.调查河南省郑州市某社区卫生服务中心管辖的4个社区的老年慢性病患者及家属对预立医疗照护计划（Advance Care Planning,ACP）认知、态度及参与度的一致性现况;深入探讨、分析影响社区老年慢性病患者及家属参与ACP一致性水平的因素。方法本研究包括三个部分:1.代理决策者预立医疗照护计划参与问卷的汉化。通过邮件与问卷原作者取得联系,获得其正式授权,通过问卷翻译、文化调适、预调查形成中文版ACPES-SDM施测稿。选取415例社区老年慢性病患者家属作为施测对象,采用内部一致性信度（Cronbach’sα系数）及重测信度2个指标进行信度检验;内容效度采用问卷内容效度指数（S-CVI）、条目内容效度指数（I-CVI）;采用探索性因子分析、验证性因子分析进行结构效度分析。2.家属预立医疗照护计划问卷的修订。根据前期课题组成员汉化的“预立医疗照护计划问卷”,通过对部分语言表述进行修改并借鉴已有的相关问卷和研究,形成问卷的初稿,通过专家小组讨论、预调查以及问卷的信效度检验对问卷结构及条目进行论证和修订,形成家属预立医疗照护计划问卷施测稿;选取216名社区老年慢性病患者家属对问卷的结构效度、内容效度、内部一致性信度（Cronbach’sα系数）、折半信度及重测信度进行评价。3.社区老年慢性病患者及家属对ACP认知、态度及参与度一致性的混合研究。采用解释性顺序混合研究,量性阶段采取便利取样的方法,选取河南省郑州市某社区卫生服务中心管辖的4个社区中符合纳入排除标准的312对老年慢性病患者及家属作为研究对象进行问卷调查。测评工具:患者评估工具（预立医疗照护计划问卷、预立医疗照护计划参与问卷）;家属评估工具（家属预立医疗照护计划问卷、代理决策者预立医疗照护计划参与问卷）;采用SPSS21.0进行数据分析。质性研究阶段:采用现象学研究方法,选取11对社区老年慢性病患者及家属,针对影响其参与ACP过程一致性水平的因素进行半结构式访谈,采用Colaizzi 7步分析法对资料进行分析,并对主题进行独立编码、分类和提炼。结果1.中文ACPES-SDM问卷各条目水平内容效度指数为0.830～1.000,问卷水平内容效度指数为0.970;探索性因子分析形成4个公因子,累计解释总变异的83.906%。验证性因子分析显示模型拟合度良好,卡方自由度比（x~2/df）为2.307,近似误差均方根（RMSEA）0.078,拟合优度指数（GFI）为0.880,比较拟合指数（CFI）为0.949,规范拟合指数（NFI）0.913,非规范拟合指数（TLI）0.937,增值拟合指数（IFI）0.949。问卷总的Cronbach’sα系数为0.925,各维度Cronbach’sα系数为0.706～0.940,重测信度为0.944,各维度重测信度为0.778～0.948。2.家属预立医疗照护计划问卷各条目与总分相关系数为0.420～0.845（P＜0.01）;探索性因子分析共提取4个公因子,累积方差贡献率为72.713%;问卷总Cronbach’sα系数为0.901,各维度的Cronbach’sα系数为0.752～0.968,2周后重测信度为0.913,各维度重测信度为0.721～0.935。问卷分半信度为0.766,各维度分半信度为0.723～0.969。3.量性研究发现,社区老年慢性病患者及家属对ACP术语认知一致性Kappa值为0.191～0.449。社区老年慢性病患者及家属对ACP态度一致性结果显示,70.51%的社区老年慢性病患者及家属均认为参与ACP讨论有意义,66.03%的患者及家属愿意将来参与ACP讨论,社区老年慢性病患者及家属对ACP态度的一致性Kappa值为0.431、0.417;患者及家属对ACP态度各条目的一致性ICC=0.153～0.611;进行医疗措施讨论的态度方面,1.28%～47.12%的患者及家属愿意进行相关医疗措施的讨论,一致性分析Kappa值为0.172～0.439。社区老年慢性病患者及家属ACP参与度一致性为ICC=0.109～0.390,社区老年慢性病患者及家属所处行为改变阶段的一致性分析Kappa值为0.137。质性研究发现,影响社区老年慢性病患者及家属参与ACP一致性水平的因素包括4个主题、11个亚主题:（1）个体因素（身体健康状态、疾病信息感知、个人应对方式）;（2）家庭内在因素（患者与家属关系类型、家庭关系质量、家庭沟通情况）;（3）临床决策模式（家庭集体参与决策、医生权威地位、缺乏尊重个体自主权意识）;（4）传统文化背景（孝亲文化、避免死亡话题及情感保护）。结论1.中文ACPES-SDM问卷信效度良好,可测量我国社区老年慢性病患者家属ACP参与度。2.修订后的家属预立医疗照护计划问卷信效度良好,可测量我国社区老年慢性病患者家属对ACP的认知及态度。3.社区老年慢性病患者及家属ACP认知一致性为中低水平,认知较低;二者对ACP态度较为一致,均较为积极;社区老年慢性病患者及家属ACP参与度一致性较低。因此识别患者及家属ACP需求特征并探索精准教育支持策略,在此基础上,重视家庭因素,明确家属角色任务及发挥作用,探索适应我国文化背景及临床决策模式的ACP实施方式具有重要意义。