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背景及目的:有研究表明,2型糖尿病(Type 2 Diabetes Mellitus,DM)患者患活动性肺结核(Pulmonary tuberculosis,PTB)的风险是非糖尿病患者的3.59倍。与单纯PTB患者相比,糖尿病并发肺结核(DM-PTB)患者的结核特征性症状,包括咳嗽、盗汗、咯血等更为严重;治疗过程中体重恢复困难,病程延长;且更易发展为耐多药肺结核,导致治疗失败、复发、死亡的风险增高。血糖管理对糖尿病转归预后是至关重要的,血糖管理可分为血糖控制水平与血糖波动水平两方面。而结核作为一种感染性疾病可以通过引起应激性高血糖、影响降糖药物效果以及增加胰岛素需求量而导致糖尿病并发肺结核患者的血糖管理不良,引起并促进糖尿病病情恶化。已有的研究发现血糖控制不良与肺结核合并糖尿病患者就诊时的症状严重程度及肺部空洞率呈正相关,但对于治疗转归及预后的影响,目前的报道尚不多见且结论并不一致。同时,结核患者大多存在营养不良,营养状况与疾病转归存在显著关联,已有研究发现营养不良与结核患者治疗前两个月体重恢复较慢的风险增加有关,且营养不良患者复治及结核死亡的风险均要显著升高。DM-PTB患者的营养状况更加复杂,其对疾病转归的影响尚鲜见报道。因此,本研究的主要目的是探讨血糖管理情况及营养状况对糖尿病并发初治肺结核患者治疗转归预后的影响,并对DM-PTB患者抗结核治疗2个月(强化期治疗)痰转阴失败及抗结核治疗不理想结局,包括抗结核治疗失败及死亡等的影响因素进行探究,以期优化DM-PTB患者的抗结核治疗策略、改善转归预后提供科学依据。方法:本研究分为两章,第一章探讨血糖管理与DM-PTB患者转归预后的关联,血糖管理包括基于糖化血红蛋白(HbA1c)指标评价的血糖控制水平和根据指尖血糖变异程度及波动幅度评价的血糖波动情况。第一章中血糖控制对DM-PTB患者转归预后的影响采用前瞻性队列研究的方法。根据基线糖化血红蛋白水平将患者分为血糖控制良好(糖化血红蛋白<8.0%)和血糖控制不良(糖化血红蛋白8.0%)两组,比较两组患者的一般人口学特征、生活行为习惯及抗结核治疗过程中的结核特征症状、痰细菌学结果、影像学结果的变化。血糖波动采用纵向研究方法,根据血糖波动幅度将患者分为血糖正常波动组及血糖异常波动组;根据血糖变异系数将患者分为血糖低变异及血糖高变异两组。分别在基线、一个月时观察分析平均血糖波动幅度、血糖变异系数与结核特征性症状、痰菌转阴、肺部影像学特征等的关联。第一章纳入的患者为2017年12月至2019年12月期间,就诊于青岛市胸科医院,经临床诊断确诊为2型糖尿病并发初治肺结核的住院治疗患者,且需满足在入院时进行了糖化血红蛋白(HbA1c)指标的检测,或抗结核治疗开始后至少测量了2天(每天至少3次)日间不同时段指尖血糖值的患者。第二章采用前瞻性队列研究的方法,探讨营养状况对DM-PTB患者转归预后的影响。根据患者基线时的营养状况进行分组,比较两组患者的一般人口学特征、生活行为习惯及治疗过程中的结核特征症状、痰细菌学结果、影像学结果的变化。纳入自2018年3月至2019年3月期间,就诊于青岛市胸科医院,经临床诊断为2型糖尿病并发初治肺结核的住院治疗患者,且收集到抗结核治疗开始时(即基线)血液样本的患者,按患者基线是否患有低蛋白血症、淋巴细胞减少症、贫血以及体质指数(BMI)进行分组。采用单因素及多因素Cox回归模型判断2个月痰转阴失败及抗结核治疗不良结局的相关危险因素,用风险比(Hazard Ratio,HR)对影响因素与转归预后的关联强度进行评估,使用95%置信区间(95%CI)对总体参数的范围进行估计。结果:在血糖管理与DM-PTB患者转归预后的关联分析中(第一章),在基线时共纳入404例DM-PTB患者。研究发现DM-PTB患者中基线血糖控制不良的患者占54.70%、血糖异常波动的患者占52.17%、血糖高变异的患者占55.28%。血糖管理不良与患者基线结核症状及指征相关。且发现血糖控制不良的患者2个月痰转阴率更低,但并未发现最终治疗结局间存在差异。在对混杂因素(性别、年龄及糖尿病病程)进行调整后发现基线血糖控制不良(HR=2.01,95%CI:1.10-3.67)、吸烟者(HR=2.29,95%CI:1.07-4.02)及基线淋巴细胞减少症(HR=1.80,95%CI:1.01-3.19)会增加2个月痰转阴失败的风险。在对年龄、糖尿病病程、基线痰细菌学检查呈阳性以及基线糖化血红蛋白水平进行调整后发现,吸烟者(HR=2.11,95%CI:1.02-4.37)及基线低蛋白血症(HR=2.34,95%CI:1.18-4.61)是在接受抗结核治疗后,最终呈现不理想结局的独立危险因素。在营养状况对DM-PTB患者转归预后影响的研究中(第二章),基线时共纳入245例DM-PTB患者。发现DM-PTB患者基线合并低蛋白血症的比例为24.49%、合并淋巴细胞减少症的患者占23.27%、合并贫血的患者占25.71%、BMI 24.0kg/m2的患者占34.04%。无论抗结核治疗强化期还是巩固期,合并低蛋白血症的患者痰转阴率均下降,并且抗结核治疗不理想结局的风险升高。在对性别、年龄、糖尿病病程及吸烟情况进行调整后,发现基线患有低蛋白血症(HR=1.86,95%CI:1.08-3.20)是2个月痰转阴失败的独立危险因素;并在对混杂因素进行调整后发现,低蛋白血症(HR=1.85,95%CI:1.08-3.15)还增加了抗结核治疗后呈现不理想结局的风险。结论:基线血糖控制不良及营养不良的糖尿病并发肺结核患者抗结核治疗期间痰转阴率降低,且基线营养不良的患者在抗结核治疗后呈现不理想结局的可能性升高。基线血糖控制不良、淋巴细胞减少症、低蛋白血症、吸烟者会增加患者抗结核治疗2个月痰转阴失败的风险;基线合并低蛋白血症、吸烟者会增加抗结核治疗不理想结局的风险。故此应加强DM-PTB患者的血糖管理,严格的血糖管理可能会在一定程度上改变基线血糖管理不良对治疗结局的影响;同时加强烟草的管控力度以及改善患者健康状况,扭转营养不良,这能够改善肺结核转归过程,降低DM-PTB患者抗结核治疗不理想结局的风险。