研究背景：近年来随着医学科学技术的不断发展,尤其是在影像学(CT、MRI等)和生化检测手段的改进及人们健康体检意识的不断提高,肾上腺肿瘤的诊断率呈逐年上升趋势。肾上腺肿瘤主要包括肾上腺皮质肿瘤和肾上腺髓质肿瘤,其中肾上腺皮质肿瘤分为肾上腺皮质腺瘤和肾上腺皮质癌；肾上腺髓质肿瘤分为良性嗜铬细胞瘤、恶性嗜铬细胞瘤、副神经节瘤。在肾上腺皮质肿瘤中,肾上腺皮质腺瘤预后较好,经手术切除常可治愈,而肾上腺皮质癌的恶性程度较高,侵袭性较强,早期确诊率不高,其治疗仍以根治手术为主,缺乏有效的辅助治疗,可早期出现肺、淋巴结、肝、骨等转移,其年发病率大约为4～12/100万,而5年生存率<35%。据肾上腺皮质癌的组织结构与形态和肾上腺皮质腺瘤相像,因此鉴别肾上腺皮质肿瘤的良、恶性比较困难,有时需结合它们的临床表现、大体标本、影像学、镜下病理组织学形态和免疫组化等进行综合判断。目前肾上腺皮质肿瘤的发病机制尚不清楚,有时仅根据组织病理切片检查难以判断其良、恶性程度,从而给治疗带来了很大的困能。目前嗜铬细胞瘤的发病机制尚不清楚。至今肾上腺恶性嗜铬细胞瘤的诊断仍是根据肿瘤侵及邻近脏器或转移至无嗜铬组织的嗜铬细胞而定。肿瘤细胞分化程度,如丝状分裂活性,核酸多型性等均不适用于区别嗜铬细胞瘤的良恶性。恶性嗜铬细胞瘤诊断病理及影像学缺乏特异性指标,公认的金标准是在没有嗜铬细胞瘤的区域出现转移灶。从临床表现、影像学表现和组织病理学特点上去鉴别良、恶性肾上腺嗜铬细胞瘤是非常困难的,目前没有可靠的组织学或者生物标记物能鉴别良、恶性肾上腺嗜铬细胞瘤。COX-2(cyclooxygenese-2,环氧合酶-2)：又称前列腺素过氧化物合成酶,是前列腺素(PG)合成过程中一个重要的限速酶,可以将花生四烯酸代谢成各种前列腺素产物,从而在机体的生理和病理过程中发挥作用,并能通过促进细胞增殖、抑制细胞凋亡、促进肿瘤新血管形成、促进肿瘤细胞浸润等途径参与肿瘤的发生和发展过程。Heparanase-1(乙酰肝素酶-1,HPA-1)：是一种作用于细胞外基质和基底膜,可在特定部位裂解硫酸乙酰肝素蛋白聚糖(heparan sulfate proteoglycans, HSPGs)的葡萄糖苷酸内切酶。HSPGs广泛存在于各种组织的细胞表面、细胞外基质(extracellular matrix,ECM)和基底膜(basement membrane,BM)中,是ECM和BM的重要构成成分糖氨聚糖的主要成分。肿瘤转移所必须的两个最重要的步骤是新生血管生成以及穿过基底膜和细胞外基质。在肿瘤状态下,Heparanase-1具有促进肿瘤细胞侵袭、转移和血管生成的作用。环氧合酶-2(cyclooxygenese-2, COX-2)和乙酰肝素酶(heparanase-1, HPA-1)是近年来研究的热点,已被大量研究表明,它们在人类大部分恶性肿瘤中呈高表达,如头颈部恶性肿瘤、乳腺癌、结肠癌、胃癌、黑色素瘤以及前列腺癌、膀胱癌、肾癌等,并与肿瘤侵袭、肿瘤血管形成及预后相关。但目前关于COX-2和Heparanase-1在肾上腺皮质肿瘤发生发展中的可能的作用机制和它们是否可以成为早期鉴别肾上腺皮质肿瘤的良恶性和判断预后的可靠生物学指标,国内外尚未见有报道。此外,关于COX-2和Heparanase-1在肾上腺嗜铬细胞瘤中的表达及相关性,国内外罕见有报道,有待进一步研究与探讨。研究目的：1.探讨COX-2和Heparanase-1在正常肾上腺、肾上腺皮质腺瘤和肾上腺皮质癌中的表达和临床意义；2.探讨COX-2和Heparanase-1在正常肾上腺,肾上腺良性嗜铬细胞瘤和肾上腺恶性嗜铬细胞瘤中的表达和临床意义；3.探讨COX-2和Heparanase-1的表达在肾上腺肿瘤的发生、发展中的作用,以及了解它们是否可以成为早期鉴别肾上腺良、恶性肿瘤及判断预后的可靠生物学指标,从而为肾上腺肿瘤的临床鉴别诊断与治疗提供新的手段。研究方法：1.选取1990年4月份～2010年12月份在广州军区广州总医院住院手术治疗,且有完整的临床、病理和随访资料的肾上腺皮质肿瘤患者存档石蜡标本47例,其中肾上腺皮质腺瘤33例,肾上腺皮质癌14例。所有组织标本统一采用10%甲醛溶液固定,石蜡包埋,组织切片厚度为2.5μm。另取健康肾移植供体正常肾上腺组织标本10例作为对照组。肾上腺皮质腺瘤组中男性13例,女性20例；肾上腺皮质癌组中,男性10例,女性4例。随访时间为126天～2319天。2.选取1990年4月份～2010年12月份在广州军区广州总医院住院手术治疗,且有完整的临床、病理和随访资料的肾上腺嗜铬细胞瘤存档石蜡标本32例,其中肾上腺良性嗜铬细胞瘤26例,恶性嗜铬细胞瘤为6例。所有组织标本统一采用10%甲醛溶液固定,石蜡包埋,组织切片厚度为2.5μm。另取健康肾移植供体正常肾上腺组织标本10例作为对照组。肾上腺良性嗜铬细胞瘤组中男性16例,女性10例；肾上腺恶性嗜铬细胞瘤组中,男性3例,女性3例。随访时间为403天～3721天。3.应用免疫组织化学NovolinkTMPolymer法检测肾上腺肿瘤和正常肾上腺中COX-2、Heparanase-1的表达。本实验用磷酸盐缓冲液(PBS)替代一抗作阴性对照,以已知染色表达阳性的胃癌切片标本作为COX-2、 Heparanase-1的阳性对照,最佳COX-2、Heparanase-1稀释浓度均为1：200(稀释剂为一抗稀释液)。4.结果判断：Heparanase-1与COX-2的表达主要定位于细胞浆,阳性表达呈浅黄色、棕黄色或棕褐色颗粒。在排除非特异性染色前提下,由两名经验丰富的病理医师在不知临床和病理资料的情况下独立观察切片,对免疫组织化学结果进行评估。免疫组化结果根据着色阳性细胞数和染色强度分别评分。评估方法采用半定量积分法对染色结果进行判断：随机选取5个高倍视野进行计数,阳性细胞数：0-5%计0分；6-25%计1分；26-50%计2分；51-75%计3分；76-100%计4分；阳性表达强度：无染色计0分,淡黄色计1分；棕黄色计2分；棕褐色计3分。两种积分相乘,积分0分,为阴性(-)；积分1-4分,为弱阳性(+)；积分5-8分,为中等阳性(++)；积分9-12分,为强阳性(+++)。若判定结果相差3分,则重新判定。5.采用SPSS13.0软件进行统计学分析。所得数据阳性表达率的比较应用χ2检验,采用Fisher’s确切概率法结合Bonfferoni方法进行率的多重比较,采用新的检验水准α=0.05/3=0.0167；检验各因素间的相关性用Spearmen等级相关分析进行；在进行Cox模型分析前,先用log-rank检验对单因素分析,然后选择单因素分析有统计学意义的变量进行Cox比例风险回归模型分析,以P<0.05为差异有统计学意义。研究结果：1.肾上腺皮质癌中COX-2和Heparanase-1的表达均明显高于正常肾上腺和肾上腺皮质腺瘤,表达差异均有统计学意义(P<0.0167)；COX-2和Heparanase-1在肾上腺皮质腺瘤与正常肾上腺中的表达差异均无统计学意义(P>0.0167)；COX-2与Heparanase-1在肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质癌中的表达均呈正相关(P<0.05)；COX-2与Heparanase-1的表达与肾上腺皮质癌患者的预后有关(P<0.05),COX-2和Heparanase-1存在统计上的共线性问题,即二者反应相同的信息,用其一即可预测患者的预后,COX-2或Heparanase-1的表达越高,患者预后越差。2.恶性嗜铬细胞瘤中COX-2的表达明显高于肾上腺良性嗜铬细胞瘤和正常肾上腺,表达差异均有统计学意义(P<0.0167)；恶性嗜铬细胞瘤中Heparanase-1的表达明显高于肾上腺良性嗜铬细胞瘤,表达差异有统计学意义(P<0.0167),与正常肾上腺中Heparanase-1的表达相比较,表达差异无统计学意义(P>0.0167)；COX-2和Heparanase-1在肾上腺良性嗜铬细胞瘤和正常肾上腺中的表达差异均无统计学意义(P>0.0167)；COX-2和Heparanase-1在肾上腺良性嗜铬细胞瘤和肾上腺恶性嗜铬细胞瘤中的表达均呈正相关,它们的相关系数分别为rs=0.677,rs=0.898,P均<0.05。研究结论：1.COX-2和Heparanase-1的高表达是临床上判断肾上腺皮质癌预后有价值的指标。2.对于COX-2和Heparanase-1呈高表达的肾上腺嗜铬细胞瘤的患者,其术后恶性倾向可能性较大,术后应严密随访。3.检测COX-2和Heparanase-1的表达,将有助于肾上腺良、恶性肿瘤的早期鉴别。