针对中国社会长期持续的医患关系紧张问题,许多研究者指出医患矛盾激化的根源在于医疗体制所导致的医疗资源配置严重失衡:优质医疗资源过度集中,患者大量集中到大医院看病,漫长的挂号等待、短暂的诊疗、医患沟通严重缺失等不愉快的就诊体验直接引发了剧烈的医患冲突。本文的侧重点在于将众说纷纭的、模糊的医疗体制概念化、具体化,从而能够对引发医患关系的根源进行深入的学术讨论。从政府治理模式视角出发,本文借鉴了周黎安提出的“行政发包制”概念来概括政府对公立医院的治理模式,在确保公立医院公益性目标的前提下,政府为了解决预算不足、数量庞大的公立医院所带来的信息成本和管理负荷,对公立医院采取行政发包制治理模式,这是中国医疗体制最核心的特征。行政发包制是传统的行政治理方式与市场化治理方式的混合形态,具体体现在行政权力的分配、财权和预算控制、考核监督与人员激励三个方面,行政发包制实际上是将财政包干制引入了公立医院的经营活动中,行政发包制所具有的强激励特点带来了公立医院的激励扭曲,看病难、看病贵、医患关系冲突是激励扭曲的结果和具体表现形式。同时,行政发包制下的问责和考核是人格化的、结果导向的,政府难以掌握公立医院局部的、真实的信息,所以缺乏解决医患纠纷的有效机制。本文对行政发包制概念进行了修正和拓展,以公立医院治理模式为基础,强化了行政发包制概念中的“行政”机制。具体来说,行政发包制中的“行政”机制的内涵包括:第一,行政发包制是运用行政等级来配置医疗资源,并给予公立医院相当于政府部门的官僚制权力,使公立医院在与医药厂家和患者的讨价还价中处于一个双向支配地位,为公立医院和医生获取创收提供了政策保护;第二,国家对医疗行为的控制带来了医生职业群体自主性和临床自主性的丧失,并通过单位制组织方式约束了医生的自由执业,造成医生对单位的依附状态。“行政”机制导致医生的专业权威难以在医疗体制中发挥基础性作用,反而驱动医生利用专业知识为医院和自身谋取私利。本文从行政发包制特征出发,对行政发包制与医患关系进行了分析:第一,行政发包制带来了医院和医生的激励扭曲,行政发包制使得公立医院管理者产生了利用结余留用政策过度追求经济利益和扩张冲动;第二,行政发包制是造成当前医患关系紧张的体制性原因,在行政发包制下,医生的专业权力向经济利益的转化损害了医生的专业权威,医生职业群体成为行政发包制的替罪羊以及国家与患者之间的缓冲器;第三,将医院和医生从行政发包制下的激励扭曲中解放出来的改革路径,是调整行政发包制的制度设计,从转变政府职能入手,重塑政府-医院-医生的委托代理机制,落实医院经营自主权,从而缓解“看病难”、“看病贵”的痼疾,从根源上改善医患关系。接下来,本文通过深圳市公立医院治理模式和医患关系的实证研究来揭示上述命题的含义。论文首先对深圳市医患关系进行了问卷调查分析,在描述了公立医院医患关系的基本特征及影响因素后,重点讨论了医患关系存在的主要问题。问卷调查分析结果表明,深圳市公立医院医生普遍面临着工作时间长、诊疗强度大、执业环境变差、患者投诉和医患冲突不断、社会地位明显下降等职业挑战,医生比较看重医院实力,但是对医院的报酬公平性最为不满。医生是医疗活动的主体,也是医院竞争的核心资源。在行政发包制治理模式下,医院对医生采取强激励,医生长期超负荷工作,医疗服务难以满足患者日益增长的需求,患者对增加医患沟通时间的需求最为迫切。问卷调查结果表明,建立合理的医生医疗服务补偿机制是解决医患关系紧张的关键。随后,作者利用两章分别对深圳市医疗资源配置、公立医院治理模式与医患关系进行了分析。从深圳市来看,行政发包制下的医疗资源配置具有以下几个特征:从深圳市医疗资源配置的公平和效率来看,行政发包制主导下的卫生资源分布不均衡、不公平,医疗资源相对集中在行政中心区域,导致资源的过度浪费和过度匮乏现象同时并存,居民看病可及性低。由于现阶段公立医院垄断优质医疗资源,深圳市尚未形成有序就医的格局,加上大部分患者缺乏健康知识,出现了“有病乱投医”现象。深圳市居民门诊、急诊次均费用和平均住院费用都在逐年上涨,且涨幅超过了物价上涨水平,存在“看病贵”问题,表明深圳市医疗机构诱导需求现象仍非常普遍。在公立医院治理模式与医患关系的分析中,论文以深圳市C区人民医院为例,运用行政发包制这一理论概念深入公立医院的具体运作过程对医患关系问题进行探究。C区人民医院个案研究表明,行政发包制所赋予的自由裁量权给了公立医院灵活的操作空间,在经济激励的组织压力下,医务人员成为创收的主力军。在追求超负荷工作量和高绩效奖金的医疗实践中,医务人员的医疗行为被扭曲为打发、应付、诱导、欺瞒患者,对狭隘个人私利的追求超过了以患者为本的医生职业伦理,导致患者公开的不满、责备、愤怒甚至暴力相向。案例分析同时揭示了行政发包制下公立医院对医患纠纷问题的信息封锁及形式主义应对。随后,论文以深圳市罗湖区医院集团改革为样本分析了行政发包制下医患关系改革的模式。罗湖区医院集团改革的最大亮点在于通过转变政府职能、落实医院经营自主权,加大区政府对社区医疗机构的投入以及建立医保费用“总额管理、结余奖励”制度改变了对公立医院和医生的激励机制,实现了患者分流。这个案例揭示了从根源上改善医患关系,当务之急是将医院和医生从行政发包制下的激励扭曲中解放出来。为此,需要对医疗服务体系中的激励机制进行重新设计,通过转变政府职能和落实医院经营自主权等措施,引入一个能够有效地协调各方利益,并且可以提高卫生服务体系整体绩效的激励机制。结论和讨论部分对全文进行了总结,首先总结了医疗服务提供体系中的激励扭曲使公立医院偏离了以患者为中心的服务宗旨,阐明了不合理的激励机制对医患关系的深刻影响,提出了重新设计医疗服务体系中的激励机制的具体思路,包括厘清政府与医院的责权利划分,建立合理有效的医院补偿机制以及理顺医生的激励机制。最后,论文提出了改善医患关系的优化措施。