论文部分内容阅读
目的：比较阴茎癌腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术和开放腹股沟淋巴结清扫术的疗效。探讨阴茎癌腹股沟淋巴结清扫术中淋巴结状态对患者预后的影响。验证第7版AJCC阴茎癌病理N分期在预测预后中的价值。方法：回顾筛选2002年1月至2015年12月在广西医科大学附属肿瘤医院行双侧腹股沟淋巴结清扫术的38例患者病历资料,其中腹腔镜手术19例,开放手术19例,比较分析两组患者术前临床数据及术后并发症及预后；运用Kanlan-Meier法进行疾病的特异生存率(disease specific survival, DSS)分析,不同组间差别比较采用Log-rank检验。运用ROC曲线计算连续型变量阳性淋巴结比率对预后的最佳临界点。阳性淋巴结数目和淋巴结总数的关系采用局部加权回归散点平滑法(LOWESS)来分析。单因素COX风险比例模型用来评价阴茎癌阳性患者预后的相关危险因素,最后将单因素COX分析中有统计学意义的变量纳入多因素COX风险比例回归模型,计算阴茎癌预后的危险因素。最后运用Logistic模型用来预测第6版和第7版AJCC分期中pN分期对阴茎癌预后的准确度。结果：1、38例行双侧腹股沟淋巴结清扫术患者中,开放手术和腹腔镜手术各19/38例(50%)。开放手术组总共平均清扫出12.63±5.92个淋巴结,腹腔镜组总共平均清扫出29.16±16.78个淋巴结,腹腔镜组淋巴结清扫总数高于开放手术组(P<0.001)；开放手术组总体平均手术时间为4.29±1.57小时,腹腔镜组总体平均手术时间为8.13±3.12小时,腹腔镜组总体手术时间长于开放手术组(P<0.001)；在同期只行腹股沟淋巴结清扫术的病例中,腹腔镜组的平均手术时间为7.90±2.77小时,开放手术组的平均手术时间为3.72±0.92小时,两组间差别无统计学意义(P=0.05)；在同期既行阴茎全切术又行腹股沟淋巴结清扫术的病例中,腹腔镜组的平均手术时间为6.63±3.82小时,开放手术组的平均手术时间为4.70±1.56小时,两组间差别无统计学意义(P=0.55)；在同期既行阴茎部分切除术又行腹股沟淋巴结清扫术的病例中,腹腔镜组的平均手术时间为8.76±3.08小时,开放手术组的平均手术时间为4.53±1.87小时,腹腔镜组的手术时间长于开放手术组(P<0.01)；开放手术组平均留置引流管时间为10.90±4.97天,腹腔镜组平均留置引流管15.67±6.45天,腹腔镜组留置引流管时间长于开放手术组(P=0.02)；开放手术组皮瓣坏死发生率为47.37%(9/19例),腹腔镜组发生率为10.53%(2/19例),腹腔镜组皮瓣坏死发生率低于开放手术组(P=0.01)；开放手术组淋巴漏发生率为42.11%(8/19例),腹腔镜组发生率为10.53%(2/19例),腹腔镜组淋巴漏发生率低于开放手术组(P=0.03)。住院期间两组均无下肢静脉血栓、下肢水肿、血清肿、感觉异常发生,淋巴囊肿共计2/38例(5.26%),两组各1/19例(5.26%)。术后死亡率、阳性淋巴结个数、住院时间、术中出血量、术中输红细胞比例、切口感染发生率方面开放手术和腹腔镜手术无明显差别(P值均>0.05)。2、剔除术前行新辅助化疗者2例,36例患者的平均年龄49.53±13.68岁(25-77岁),平均随访时间50.71±41.95个月(5.1-159.5个月),平均生存时间为63.15±4.74个月。死亡8/36例(22.22%),均因肿瘤本身死亡。术后病理证实局部淋巴结转移阳性者22/36例(61.11%),死亡6/22例(27.27%)；阴性者14/36例(38.89%),死亡2/14例(14.29%)。不同临床特征分布对36例患者总体预后影响的研究结果显示,不同阳性淋巴结个数(P=0.03)、阳性淋巴结不同分布位置(P=0.03)、有无阳性淋巴结结外侵犯(P=0.02)、第7版不同pN分期(P=0.04)生存率差别有统计学意义。3、参考NCCN黑色素瘤指南中腹股沟淋巴结清扫总数的界定值,在全部患者中淋巴结清扫总数以16为界,>16个淋巴结的5年疾病特异生存率为67.11%,与清除数目小于16个(5年生存率为71.43%)相比,差别无统计学意义(P=0.60)。淋巴结阳性的患者中,清扫总数≥16个淋巴结的5年疾病特异生存率为55.56%,与<16个62.50%相比差别无统计学意义(P=0.57)。在淋巴结阴性患者中,≥16个淋巴结的5年特异生存率为100.00%,与小于16个83.33%相比差别无统计学意义(P=0.52)。在22例淋巴结阳性患者中,运用局部加权回归散点平滑法(LOWESS)得到随着淋巴结总数的上升,阳性淋巴结数目也逐渐增多,且在30-40个淋巴结总数时阳性淋巴结数目达到一个峰值。运用ROC曲线计算出阳性淋巴结密度对阴茎癌预后预测的最佳阈值为12.5%。LND<12.5%和≥12.5%患者5年特异生存率分别为80.00%和40.91%,log-rank检验显示两组总体生存率差别无统计学意义(P=0.08)。4、在COX单因素和多因素回归探讨影响阴茎癌阳性患者预后的相关危险因素中,单因素COX比例风险模型研究结果显示,较多的阳性淋巴结个数(HR=2.68;95%CI:1.05-6.84;P=0.04)、双侧腹股沟阳性淋巴结(]HR=5.71; 95%CI:1.03-31.66;P=0.04)、阳性淋巴结外侵犯(HR=6.14;95%CI: 1.17-32.25;P=0.03)是预后不良的相关危险因素。多因素分析显示,较多的阳性淋巴结个数是阴茎癌预后不良的相关危险因素(HR=7.57;95%CI: 1.12-51.19;P=0.04)。5、按第7版pN分期标准,1例原6版pNl患者升期至pN3,6例原6版pN2患者升期至pN3。第6版pN1、pN2、pN3患者5年特异性生存率分别为83.33%、24.24%和50.00%,组间比较无统计学差异(P=0.09)。第7版分期pN1、pN2、pN3患者5年特异性生存率分别为83.33%、50.00%和25.93%,各组间比较均有统计学差异(P=0.04)。预测模型的参数显示,第7版pN分期HR值为2.05,高于第6版pN分期的HR值1.89。第7版pN分期LR值为5.42,高于第6版分期的3.39。结论：1、阴茎癌腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术在淋巴漏、皮瓣坏死发生率等术后并发症及获得淋巴结总数方面优于开放手术,在保证控瘤效果的同时有助于减少术后并发症的发生,值得在阴茎癌患者的治疗中应用和推广。2、在恰当的区域淋巴结清扫范围内,当淋巴结清扫总数达到某一数量区间时也许便可获得最佳的预后,而非通过扩大清扫范围来获得更多的阳性淋巴结,继而达到预期的控瘤效果。这可能术中需要病理科医生的帮助。这可能有助于减少手术时长、避免麻醉意外和术后并发症,但仍需大宗病例研究。3、本研究提示,AJCC第7版pN分期加入结外受侵因素后优于第6版分期。4、淋巴结是否为双侧腹股沟转移、阳性淋巴结个数及有无结外侵犯是影响阴茎癌患者预后的危险因素。