背景:草药的应用在国内外均有悠久的历史。长期以来,人们一直以为草药是对人体健康有益且安全无毒的。但越来越多的报道显示,许多中药(TCM)、天然药(NM)、保健品(HP)和膳食补充剂(DS),以及国外所称的草药和膳食补充剂(HDS),可引起多种类型的肝损伤。随着经济发展和生活方式的改变,非感染性肝病如非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)、酒精性肝病(ALD)及自身免疫性肝病(AILD)等发病也越来越多见,在这些慢性肝病基础上发生的药物性肝病(DILI)亦已成为当前的研究热点之一。药物与其他肝病之间的关系复杂,某些药物既能治疗原有的基础肝病,亦能导致新的肝损伤模式。随着生活方式的变化、环境污染的增加和各类疾病的增多,草药的应用在国内外也越来越多,草药诱导性肝损伤(HILI)占DILI的构成比也越来越高;而HILI的临床特点、诊断及其与其他肝损伤病因的鉴别诊断,特别是与非感染性肝病的鉴别诊断亟待深入研究。这些方面研究的深入必将有助于提高临床医师和公众对HILI的认识,改善对HILI的预防、诊断、治疗和预后。材料和方法:使用病案管理软件回顾性收集2012年1月-2016年11月(共4年11个月)间南京中医药大学附属八一医院出院诊断之一为"药物性肝损伤"、"药物性肝损害"、"药物性肝炎"、"药物性肝衰竭"、"药物性肝硬化"、"肝小静脉闭塞症(征)"或"肝窦阻塞综合症(征)"或所用其他诊断术语提示可能为DILI的病例。经手工检索排除这些病例中单纯服用西药、联合应用中草药和西药及临床关键资料信息不全的病例,最终确认为疑似HILI的病例纳入本研究。记录患者一般项目、既往史、用药史、临床表现、实验室检查、影像学检查、治疗及预后转归等临床数据,采用RUCAM量表评估草药与肝损伤的相关性。并分析疑似HILI病人的人口学资料、可疑草药种类构成、临床特点、诊断及其与其他非感染性肝病的鉴别诊断和转归预后等情况。结果:本研究共收集528例疑似DILI病例,确认为疑似HILI病例243例,占DILI构成比46.20%。243例HILI病例中,包括34例明确诊断为肝窦阻塞综合征(SOS)/肝小静脉闭塞综合征(VOD)的患者。在不包括SOS的209例非血管损伤型HILI(non-vascular HILI,nvHILI)病人中,150例无慢性肝病基础(单纯nvHILI),59例有慢性肝病基础(CLD+nvHILI),CLD+nvHLI 约占 nvHILI 的 28.23%。59 例 CLD+nvHILI 病人中,26 例合并 NAFLD(NAFLD+nvHILI),14 例合并 ALD(ALD+nvHILI),19 例 AILD(AILD+nvHILI),亚组中的构成比分别为 44.07%(n=26/59)、23.73%(n=14/59)和 32.20%(n=19/59)。243例HILI病人中位年龄51(16～88)岁,150例单纯nvHILI亚组中位年龄为48(16～88)岁,59例CLD+nvHILI病人中位年龄51(32～82)岁。无论有无慢性肝病基础,发病高峰年龄均为40～59岁。另外,243例HILI以女性稍多,男女比1:1.31,其中单纯nvHILI、NAFLD+nvHILI、ALD+nvHILI 和 AILD+nvHILI 男女比分别为 1:2、1:1.4、14:0 和 1:8.5。243例HIILI病例中,约47.33%(115/243)记载的具体草药不详。在能明确导致肝损伤的草药中,土三七(33/243,占13.58%)、何首乌(20/243,占8.23%)和保健品(12/243,占4.94%)诱导的肝损伤较多。主要用于治疗骨伤疾病(34/243,占13.99%)、消化疾病(27/243,占 11.11%)、皮肤疾病(26/243,占 10.70%)和保健用途(21/243,占 8.64%)。CLD+nvHILI病例服用的可疑草药无特异性。单纯nvHILI、NAFLD+nvHILI、ALD+nvHILI、AILD+nvHILI 和 SOS 潜伏期中位时间依次为 30(0～3622)、31(0～2374)、42(0～346)、54(0～1338)和76(0～3579)天,单纯nvHILI与CLD+nvHILI潜伏期无显著差异(Mann-Whitney 检验,Z=-1.847,p=0.065)。单纯 nvHILI 与 SOS 潜伏期有显著差异(Mann-Whitney 检验,Z=-3.046,p=0.002)。209例nvHILI住院病人中,主要首发症状为尿色加深(153/209,占73.2%)、乏力(148/209,占70.8%)和纳差(133/209,占63.6%)等。各nvHILI亚组首次异常肝功能和凝血功能中位值范围:TBIL:53.7～126.7umol/L,DBIL:41.6～79.6umol/L;ALT:688～1048U/L,AST:558.5～698U/L,GGT:195～274.8U/L,ALP:139～254U/L;PTA:91.4～103.1%,INR:0.97～1.03。各nvHILI亚组之间首次异常肝功能和凝血功能指标:TBIL(Kruskal Wallis 检验,χ2=5.231,p=0.156)、DBIL(Kruskal Wallis 检验,χ2=4.132,p=0.248)、ALT(Kruskal Wallis 检验,χ2=1.325,p=0.723)、AST(Kruskal Wallis 检验,χ2=1.150,P=O.765)、GGT(Kruskal Wallis 检验,χ2=3.173,p=0.366)、ALP(Kruskal Wallis 检验,χ2=2.420,p=0.490)、PTA(Kruskal Wallis 检验,χ2=2.666,p=0.446)、INR(Kruskal Wallis检验,χ2=3.063,p=0.382)无显著差异。影像学检查亦无特异性。共有3例nvHILI病人接受肝组织活检,肝脏病理学报告分别提示为DILI、NAFLD+DILI和慢性DILI。209例nvHILI病人中,141例病人首次异常肝功能记录较全,R值明确,可分为肝细胞型125例(占88.65%),胆汁淤积型7例(占4.96%)和混合型9例(占6.38%)。其中126例病人的服药史、起病情况、进展和转归情况等病史资料相对明确和完善,特进行RUCAM量表评分。评分结果"有可能" 15例(11.9%),"很可能" 91例(44.17%),"极可能"20例(9.7%)。1993版和2015版RUCAM量表评分无显著差异(卡方检验,χ2 =0.000,p=1.000)。204例nvHILI病人入院检查资料完善,可分为轻度肝损伤78例(78/209,占37.32%),中度肝损伤42例(42/209,占20.10%),重度肝损伤77例(77/209,占36.84%),肝衰竭7例(7/209,占3.35%)。轻、中、重度肝损伤及肝衰竭平均住院日分别为14(2～56)天、21(4～65)天、29(4～116)天和19(1～54)天。轻度、中度和重度肝损伤之间平均住院日有显著差异(单因素分析,F=21.953,p=0.000)。单纯nvHILI、NAFLD+nvHILI、ALD+nvHILI和AILD+nvHILI平均住院日分别为21(1～93)天、22(3～116)天、24(7～46)天和21(10～46)天,各亚组间住院时间无显著差异(单因素分析,F=0.223,p=0.925)。经积极治疗,轻度、中度、重度和肝衰竭病人治疗有效率分别为96.15%(75/78)、97.62%(41/42)、93.51%(72/77)和 14.29%(1/7),肝衰竭与轻度(χ2=45.476,p=0.000<0.008)、中度(χ2=34.028,p=0.000<0.008)和重度(χ2=35.386,p=0.000<0.008)肝损伤治疗有效率有显著差异。单纯nvHILI、NAFLD+nvHILI、ALD+nvHILI和AILD+nvHILI治疗有效率分别为 94%(141/150)、92.31%(24/26)、85.71%(12/14)和 89.47%(17/19),各nvHILI亚组治疗有效率无显著差异(χ2=1.704,p=0.636)。34例SOS病人的中位年龄为64(45～79)岁,男性多见,男女比4.7:1。临床主要首发症状为腹胀(30/34,占88.2%)、乏力(20/34,占58.8%)和纳差(19/34,占55.9%)等。SOS 较单纯 nvHILI 病人的 TBIL(38.65 vs89.3,Z=-3.493,p=0.000)、DBIL(23.40 vs 61.25,Z=-3.348,p=0.001)、ALT(177vs 939,Z=-5.619,p=0.000)、AST(146vs 698,Z=-4.891,p=0.000)和 PTA(66.15 vs 91.4,Z=-2.757,p=0.006)水平低。影像学检查可见肝内斑片状(地图样)不均匀强化、肝静脉纤细或显示不清等特有征象。这些SOS病人中,29例进行对症治疗,2例对症+抗凝治疗,3例以TIPS治疗为主。经三种方案治疗,18例病人治疗有效,13例患者治疗无效,3例患者缺乏随访资料。三种治疗方案疗效无显著差异(χ2=0.146,p=0.930)。讨论和结论:本研究显示HILI发病例数呈上升趋势,草药已成为当前DILI的主要病因之一,以中年女性多见。服用土三七、何首乌和保健品导致肝损伤的病人较多,HILI的可疑草药常见于治疗骨伤疾病、消化疾病、皮肤疾病和保健目的。合并慢性肝病基础病人所服用的可疑草药并无相对特异性。在NAFLD、ALD和AILD等慢性肝病基础上出现的HILI,增加了 HILI诊断的难度。但密切结合病史、用药史、实验室和影像检查乃至肝脏活检,仍可有效鉴别出在这些CLD基础上发生的HILI。本组病例中1993版与2015版RUCAM量表评估结果无显著差异,鉴于2015版量表操作界面友好,评估要素定义相对明确,评估者内部和评估者之间的评估结果的差异较小,因此推荐2015版RUCAM量表作为DILI/HILI因果关系评估的最新工具。但RUCAM量表用于评估回顾性研究中DILI/HILI因果关系的可靠性不如前瞻性研究,除非患者用药史、基础疾病史和各项排除性检查等资料十分明确。本研究中HILI病人以肝细胞损伤型多见,总体预后良好。平均住院日、治疗有效性等因素与肝损伤程度息息有关,而NAFLD、ALD和AILD等慢性肝病基础似乎对HILI的潜伏期、肝损伤程度、平均住院时间和预后等无明显影响。今后尚需在基础肝病严重程度不等的更多患者中对此加以观察。SOS病人多因骨伤疾病服用土三七而诱发,以老年男性多见,潜伏期较长,可能具有时间依赖性。临床表现以腹胀为主,胆红素、转氨酶和凝血活动度水平较单纯nvHILI低,影像学特点有助于明确诊断。SOS病人应视情采用内科对症、抗凝和TIPS等综合治疗,但总体预后不佳。与DILI 一样,HILI也可模拟任何类型的急性和慢性肝病。目前HILI诊断是结合用药史和DILI的诊断基础上,缺乏特异性诊断标志物,因此主要依靠排除法。HILI中可疑草药组分复杂多样,化学成分和毒理机制不清楚,各国对草药相关肝损伤命名和分类标准差异较大,加之合并的基础慢性肝病与HILI的鉴别诊断并不充分,这些均给临床明确诊断HILI带来很大困难。未来HILI的研究需要临床医师、化学家、毒理学家、转化医学科学家以及药监部门等开展战略性合作研究,如开展DILI/HILI前瞻性研究,运用先进技术鉴定草药的化学成分和毒理学分析,通过各种"组学"方法探讨HILI的发病机制并寻找特异性生物标志物等。以使化学家和毒理学家能够分离和鉴定这些草药中具有潜在肝毒性的组分,使临床医师能够准确识别可导致肝损伤的相关草药及其制剂进而明确诊断HILI,为药监部门加强并改进草药及其制剂的相关管控法规和不良事件报告系统提供重要依据,以确保公众健康。