研究背景：儿童健康水平是反映一个国家或地区健康状况的重要指标,儿童的生存、保护和发展是当今国际社会优先考虑的问题之一,其中最基本的就是生存水平。国际上一贯将婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率作为衡量一个国家健康状况和社会发展的关键性指标。提高儿童健康水平,关键在于改善儿童健康的公平性。我国正处于社会转型期,贫富差距大、分配不公平、机会不平等社会问题日益突出,不平等现象仍然随处可见,尤其在卫生领域。社会分层本质上反映了社会群体之间的不平等关系,近年来,运用社会分层理论开展健康公平性研究,逐渐成为社会学界的研究热点。社会经济地位作为最重要的一种社会分层划分标准,是影响健康公平性的最重要因素之一,其对儿童健康公平性的影响正越受到来越多的关注。本研究结合社会分层理论和社会生态系统理论,利用个案调查和监测数据研究社会经济地位对儿童生存水平的影响,以探索社会经济地位对儿童健康不平等的作用机制,并提出改善儿童生存水平的政策建议。研究方法：采用定性研究与定量研究结合等方法,先进行相关理论基础的研究,构建理论框架,用于指导实证分析。实证研究两部分：一是5岁以下儿童死亡个案调查,以全省30个监测县(市、区)为样本,自行设计《5岁以下儿童死亡情况调查问卷》,发放到死亡监测一线工作人员,每发现1例5岁以下儿童死亡,立即对该儿童家长或监护人进行回顾性问卷调查,调查周期为2012-2014年。建立logistic回归模型,重点分析父母职业、教育程度和家庭收入等社会经济地位对儿童死亡情况的影响,包括死亡地点、死前治疗情况、诊断级别和死亡原因等；二是收集浙江省2005-2014年儿童死亡监测数据。运用集中曲线和集中指数评价浙江省儿童生存水平的公平性现状和变化趋势,并运用地理信息系统这一研究工具开展不同社会经济发展水平区域儿童生存水平的比较。研究结果：1.5岁以下儿童死亡个案调查1.1一般情况共得到有效问卷3498份,有效率为99.15%。性别分布看,男女比例分别为55.5%和44.5%；城乡分布来看,城市儿童占28.0%,农村儿童占72%；从户籍分布来看,本地户籍占51.8%,非本地户籍占48.2%。依据社会经济地位划分标准,上层占9.4%,中上层占16.4%,中层占41.3%,中下层占16.4%,下层占9.9%。1.2监测区5岁以下儿童死亡情况从死亡地点来看,52.2%死在医院,14.2%死在途中,33.6%死在家中；从治疗情况看,55.2%住院治疗,27.2%门诊治疗,17.6%未接受治疗；在死因诊断级别上,省市级医院占45.2%,县区级医院占44.8%,卫生院及以下占4.9%,未就医占5.1%；从死亡原因看,各类疾病占22.9%,出生缺陷占20.2%,新生儿病(如早产)占28.5%,意外伤害占28.4%。1.3家庭社会经济地位对死亡情况的影响Logistic回归模型结果显示：控制了性别、出生体重、孕周、死亡年龄、生产方式、城乡和户籍后,家庭社会经济地位分层越高,一是儿童死亡地点为医院的概率也越高,上层家庭为下层家庭的2.193倍；二是儿童死前接受住院治疗的比例也越高,上层家庭为下层家庭的2.904倍,三是儿童死因诊断级别也越高,上层家庭儿童死因诊断级别为省市级医院的比例是下层家庭的3.233倍(P<0.01)。此外,父母职业地位较高,教育程度较高和家庭人均年收入较高的儿童,死于“意外伤害”的比例较低,而死于“各类疾病”和“出生缺陷”比例较高；相反,则死于“新生儿病”和“意外伤害”比例较高(P<0.01)。2.2005-2014年本省5岁以下儿童生存水平的公平性分析2.1本省2005-2014年5岁以下儿童死亡率变化趋势2005-2014年间样本地区5岁以下儿童死亡率整体呈下降趋势,不同地区、城乡之间和不同户籍间儿童死亡率差距在不断缩小,城乡之间最为明显,2014年城乡5岁以下儿童死亡率趋近同一水平,但流动人口和本地人口的死亡率差异依然较大。2.2.5岁以下儿童死亡率与经济水平间的关系不同地区5岁以下儿童死亡率与该地区人均GDP的散点图和相关系数显示,新生儿死亡率、婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率均与人均GDP呈负相关,即人均GDP越高,新生儿死亡率、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率越低。将30个样本县区按人均GDP排序后分为高、中、低三个梯队,总体上三类地区儿童死亡率均呈下降趋势,第三梯队(低GDP)下降最大,三类地区死亡率差距不断减小；在儿童死亡率上,第二梯队(中等GDP)和第三梯队(低GDP)差异不明显。2.3.5岁以下儿童生存水平公平性分析从儿童死亡状况集中曲线看,儿童生存水平曲线接近公平线。新生儿、婴儿、5岁以下儿童集中指数分别为-0.105、-0.107和-0.118,表明儿童死亡率与经济水平呈负相关,且值较小,提示30个监测地区儿童生存水平公平性较好；由2013年30个监测地区的GDP和儿童死亡率绘制成的时空分布图可以看出,人均GDP较低的地区,其儿童死亡率大多数相对较高,特别在流动人口中。研究结论：2005-2014年间本省5岁以下儿童死亡率整体呈下降趋势,儿童生存水平位居全国前列,已接近发达国家水平。本省儿童生存水平地区差异、城乡差异逐渐减小,但流动人口儿童死亡率仍然较本地人口有较大差异；浙江省区域经济发展水平与儿童死亡率呈弱负相关,公平性良好。区域社会经济发展水平并非是儿童死亡率的单一社会决定因素,政策落实等也会对其产生影响。与文献比较,本研究构建的家庭社会经济地位指数划分标准具有一定的操作性和科学性。同时,研究显示,家庭社会经济地位不仅通过作用于儿童生物学因素,使“新生儿病”成为其主要死因之一,还能通过影响卫生保健服务利用和家庭环境作用于儿童生存水平。研究建议政策制定者将关口前移,提高低社会经济地位孕产妇的产前保健水平；教育为主,加强低社会经济地位儿童意外伤害的干预；多措并举,增进妇幼卫生服务利用的社会经济公平性；因地制宜,分类指导,推动卫生政策的覆盖和落实；取缔户籍制度,提高社会保障服务水平,结合倡导理念为低社会经济地位的人群建立完善的社会支持体系；加大妇幼卫生投入,科学配置妇幼卫生资源。