男性精道,顾名思义即男性精子运行的通道。精子由睾丸生精小管产生,然后经附睾、输精管、射精管及尿道,将成熟的精子送出体外。精道疾病中最常见也是最重要的一种类型及精道梗阻性疾病,只要任何一处发生阻塞,精子运行和排出发生障碍,即可导致不育。精道梗阻可由先天性和后天性两大类因素引起。先天性梗阻包括性附睾发育不全;先天性输精管发育不良或缺如;先天性输精管闭锁;先天性射精管梗阻等可引起先天性精道梗阻。而后天性梗阻原因也极为常见,如附睾炎、医源性输精管损伤以及精囊炎、精囊结石等原因导致精道梗阻,精道梗阻也是男性不育的重要影响因素之一,精道疾病由于先天解剖性特殊、管腔狭小等原因,其诊治仍然存在着一定的困难。如何对精道梗阻性疾病进行准确的检查,判断,如何因地制宜的制定治疗策略及治疗手段,是我们面临的重要问题。尤其是在国内而言,精道疾病的诊治水平较发达国家而言,仍存在着较大差距,另一方面,我们也对于精道特殊疾病的发生、发展有着浓厚的兴趣,精囊结石目前认为与精道梗阻及微生物的感染存在着密切的关系,因此寻找此类疾病的病因也是我们关心的另一个问题。本文拟利用长海医院泌尿外科积累了6年的精道梗阻性疾病的资料,拟对于不同精道梗阻部位的疾病进行归类整理,探讨其合理的诊断和治疗手段,同时对于精道结石这一梗阻导致的代表性疾病,加强除梗阻之外另一重要诱因-微生物的相关性分析,以其探讨该类疾病的成因,试图提出临床解决办法并指导用药,为中国人精道梗阻性疾病及精囊结石的发生、发展提供治疗依据和途径。第一部分目的:建立一个简单实用的可以对精道梗阻性疾病患者进行诊断和管理的体系,并对不同类型的精道梗阻性疾病建立随访管理系统。方法:利用Microsoft ACCESS 2003软件建立“精道梗阻性疾病患者信息收集及随访数据库”,主要包括患者的基本信息,如年龄,发病情况,梗阻部位,手术方法、影像学资料及随访信息的录入包括数据终止(如配偶怀孕),并希望能通过多种条件查询定位并导出目标群体的信息。为患者信息的有效保存、随访的规范化提供保障。结果:目前已录入附睾梗阻性无精子症患者信息39例,输精管梗阻患者11例,射精管梗阻和血精患者504例,之前患者随访率较低,很多患者数据无法使用,目前,我们可以通过统计录入将近90%患者的信息资料,便于我们随访研究。目前已完成对此类患者的随访研究,用于论文数据中。结论:需建立起符合临床诊治流程,便于诊治精道疾病,同时对于患者术后的随访和研究,改进手术方式,具有重要作用。第二部分:目的分析中国人群附睾梗阻性无精子患者的临床特点,寻找与手术治疗相关的有利及不利因素,探讨影响手术预后的因素,提高手术效率和方法,统计手术的有效性和安全性,对以后的临床操作提供经验。方法:2001年1月至2010年2月间行显微镜输精管附睾吻合术患者39例的临床资料,并对其临床资料如梗阻部位,梗阻时间,术中穿刺涂片量以及手术吻合方法进行分析,探讨手术的有效性和安全性,同时提出临床诊治特点。结果:手术时间为122分钟-238分钟,平均手术时间为186分钟。其中行双侧显微镜输精管附睾吻合术32例,单侧吻合5例,其余2例因附睾明显发育异常,未行吻合。39例附睾梗阻性无精子症行阴囊探查术时发现附睾头、体或尾部梗阻37例,附睾发育异常2例。37例于附睾切口溢液中找到精子,其中32例均施行显微镜下纵向两针套叠输精管附睾吻合术,5例单侧吻合患者,因仅在一侧发现精子,另一侧附睾管道发育较差,仅行单侧吻合。其余2例患者,因两侧附睾发育均极差,附睾管道极细小,涂片未见精子,未予吻合。患者术后均获随访,术后3个月起随访,后续每3个月随访一次。随访时间为9~20个月。其中,根据附睾吻合部位不同,结果如下:显微输精管附睾尾部吻合28例,体部吻合6例,头部吻合3例。23例(62.1%)患者精液检查分别于术后3~12个月精液中检出活精子,术后3个月精液中检出活精子11例,术后6个月精液中检出活精子9例,术后9个月精液中检出活精子2例,1例术后12个月精液中检出活精子;尾部和体部、头部吻合的复通率分别为71.4%(20/28)和50.0%(3/6)以及0%(0/3),;精子密度为O.3x106ml~24×106/ml,前向运动(a+b)精子百分率0%~45%。7例(18.9%)患者配偶妊娠。结论:显微镜输精管附睾吻合术需有严格的手术适应症,附睾吻合的部位、附睾涂片附睾液的质量以及无张力的吻合是手术成败的关键。第三部分:目的探讨显微镜输精管吻合术联合腹腔镜手术治疗输精管梗阻的可行性和有效性。方法:我科自2010年3月-2013年2月收治医源性双侧输精管损伤致无精子症患者11例,患者年龄20-33岁,患者术前均因无精子症于我科门诊就诊,既往均有盆腔手术病史,其中7例儿时曾行开放双侧腹股沟斜疝修补术,4例曾行双侧隐睾下降固定术,术前行精液常规检查、性激素测定、经直肠前列腺、精囊腔内B超以及盆腔CT或MRI检查,精液常规检查3次均证实为无精子症,性激素水平及精浆生化检查未见明显异常,精液量正常,经直肠超声检查前列腺、精囊未见明显异常,查体见双侧睾丸大小、质地正常,双侧附睾未触及肿大或异常结节,阴囊内双侧输精管均可触及。告知患者可能患有梗阻性无精子症,建议行双侧腹股沟区探查手术,明确梗阻部位及病因。结果:术中均行双侧腹股沟区探查,6例患者术中可见双侧输精管腹股沟管内段闭锁,闭锁段长度1-2cm不等,切除闭锁段后,行显微镜下双侧输精管端端吻合术。5例可于内环口处见输精管被离断残端,远端输精管无法寻及,联合腹腔镜探查腹腔,分离松解输精管后,经腹股沟外环口改道拖出,缩短输精管行程,行显微镜下输精管端端吻合术,其中2例因单侧输精管腹腔段缺损较长,无法吻合,行一侧输精管端端吻合术。术后6例患者精液常规查见精子。第四部分:病例分析回顾分析我院泌尿外科输精管梗阻性无精子症患者1例,探讨分析显微镜联合腹腔镜手术治疗输精管梗阻性无精子症的可行性及安全性。方法:27岁患者,既往曾行双侧腹股沟疝修补术,术中探查发现双侧输精管离断。行腹腔镜下输精管游离加显微镜下输精管吻合术。患者术中精液涂片可发现精子,行显微镜下输精管吻合术,结果:术后5个月起复查精液常规,发现精子,术后6个月配偶怀孕。讨论此类患者是否需行手术治疗,国内外存在争议,但对于患者恢复自信心及自尊心,配偶获得自然受孕能力而言至关重要。目的:探讨应用精道内镜治疗精道末端梗阻性疾病射精管梗阻性无精子症的可行性和有效性,并总结规范精囊镜的操作流程。方法:入组我院从2007年5月到2014年11月行精道内镜术患者共504例,其中血精患者419例,射精管梗阻性无精子症患者85例,血精患者术前至少口服4周抗生素,射精管梗阻性无精子症患者给与查精浆生化,精液常规以及性激素水平检查,所有患者术前均行经直肠超声,同时另加行盆腔CT或MRI检查。结果:根据术中所见,我们可以将射精管开口与精囊位置关系,归为4类,A,B,C,D型。A类即可在精阜旁发现射精管开口,B类即进入精阜腔可于两侧壁发现射精管疑似开口,表面仅仅一层黏膜覆盖,C类即进入精阜腔后无法寻及双侧射精管开口,需在斑马导丝引道下寻及开口。D类即由于解剖变异等原因,无法发现射精管开口。结果发现,血精患者中,A,B,C,D四类分别占到8(2%),32(8%),341(81%),38(9%)。对于射精管梗阻性无精子症患者而言,分别为0(0%)),3(3%),60(71%),33(26%)。射精管梗阻性无精子症能够探查发现射精管开口的患者相对血精患者而言偏低,提示存在先天解剖性异常等因素。在血精患者的精囊镜下表现,主要包括精囊结石19(5%),精囊出血362(95%),黏膜病变209(55%),射精管开口狭窄312(82%),精囊囊腺瘤1(0.2%),血管瘤1(0.2%)。射精管梗阻性无精症患者中,精囊结石8(13%),精囊出血15(24%),黏膜病变21(33%),射精管开口狭窄57(90%),精囊囊腺瘤及血管瘤未见。并发症主要包括尿路感染,精囊出血、附睾炎及逆行射精等。术后未见勃起功能障碍。讨论:精道内镜是诊治末端精囊梗阻性疾病如血精和射精管梗阻性无精子症等的有效办法,目前缺乏统一规范的进镜过程,同时缺乏大样本的精道内镜术患者的资料统计和分析,总体而言,精道内镜对于精道梗阻性疾病患者而言,总体安全有效。并发症少,无严重的并发疾病,患者恢复时间短,疗效好。第六部分:精囊结石与泌尿生殖道微生物的相关性分析研究。目的:研究精囊结石与泌尿生殖道微生物的相关性。方法:对收集的精囊结石的成分分析,同时对样品的基因组DNA抽提(精囊结石、尿道拭子、精浆),将这些样品的DNA进行PCR,将PCR产物构建为基因文库并进行测序分析及菌群分析。首先获取标本:血精伴精囊结石患者临床标本,包括精囊或射精管结石,精浆,以及尿道咽拭子。收集标本后精浆用PBS冲洗,离心,取沉淀,抽提DNA。结石裂解液浸泡后研磨,通过DNA抽提试剂盒提取样本中的DNA,然后分别使用临床较常见的泌尿生殖道病原菌:真菌18S、细菌16S和支原体/衣原体特征DNA片段进行PCR,确认样本中是否存在上述三种微生物的污染。精囊结石中检测出大量微生物,以细菌为主,部分样品含有支原体,不含有真菌。从支原体类型看,精囊结石的微生物主要来源于尿道感染。支原体中占主要作用的是人形支原体,尿素支原体作用较小。细菌中占主要作用的是金黄色葡萄球菌,微杆菌属可能对环境塑造起主要作用。不同患者具有完全不一样的菌群分布状况,但都指向酸性培养环境和金黄色葡萄球菌。