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目的:本研究通过比较大剂量(320mg qd)缬沙坦组与小剂量(80mg qd)缬沙坦组对慢性心力衰竭患者治疗后1个月、3个月、6个月BNP水平和左室重构的影响,来探讨缬沙坦对慢性心力衰竭治疗的量效关系。方法:选择2005年12月至2006年6月我院收治的符合WHO诊断标准的慢性充血性心力衰竭患者60例(男性48例,女性12例)。根据患者入院的先后顺序随机分为缬沙滩80mg组和缬沙坦320mg组分别记为A组和B组。入选标准:入院前至少有充血性心衰的病史或临床表现3个月;年龄≧18岁;有射血分数小于0.45的左室功能障碍的证据和标准化的超声心动图显示左室舒张末期内径指数大于2.9cm/m2;按纽约心功能分级Ⅱ～Ⅳ患者。缺血性心肌病患者(ICM)或扩张型心肌病患者(DCM)。排除标准:妊娠;哺乳期妇女或未采取有效避孕措施、有怀孕可能的妇女;产后心肌病者;肺脏疾病引起右心衰者;心衰迅速恶化者;3个月内有急性心肌梗死、心脏手术、经皮血管腔内成形术者;进行过或拟进行心脏移植者;有可能进行干预的冠状动脉疾病病人;过去3个月内出现过持续性室速伴晕厥而未进行治疗者;有血液动力学改变的严重心脏瓣膜疾病病人;肥厚性心肌病者;3个月内发生过脑血管意外者;有临床上重要的肾脏(血肌酐> 3.0mg/dl)、肝脏及血液疾病者;基线收缩压<90mmHg;基线血钾>5.5mmol/L;对ACEI过敏者。给药方法:A组给予血管紧张素转换酶抑制剂(Angiotensin converting enzyme inhibiter, ACEI)、洋地黄、利尿剂等标准抗心衰治疗(开搏通25mg tid,氢氯噻嗪25mg qd,地高辛0.125mg qd),同时加用缬沙坦80mg qd。B组标准抗心衰治疗同对照组,加用缬沙坦80mg qd,观察一周,如没严重低血压反应,肾功能,血钾异常等情况,可逐渐加量至160mg bid。在治疗前及治疗后1个月、3个月、6个月不同时间点静脉采血3ml,用床旁快速BNP检测仪(Biosite Triage,USA)测定BNP值。并与同时间段行超声心动图检查,M超测量左心室收缩末期内径(LVESD)、舒张末期内径(LVEDD)、室间隔厚度(IVSD)和左室后壁厚度(LVPWD),每次测量3个心动周期,取其平均值,单位cm。机内软件自动计算左室心肌重量指数(LVMI)。二维超声经心尖四腔切面,利用面积长轴测定法,分别描绘收缩末期和舒张末期左心室心内膜回声轨迹,计算出左心室收缩末期容积(LVESV)、舒张末期容积(LVEDV)和射血分数(LVEF)。所有患者用药前及随访期,每天测量血压和心率1次,连续6次取均值。在治疗6个月时,按全国标准(NYHA分级)进行临床疗效评定,心功能改善Ⅱ级以上为显效,心功能改善Ⅰ级为有效,心功能无改善或恶化者为无效。所有数据均应用SPSS12.0软件包进行统计学处理,P<0.05为有统计学差异。结果:本研究共纳入60例患者(男性48例,女性12例),年龄30～82岁,平均58.6±3.7岁。两组人群在临床基线特征如年龄、性别、冠心病危险因素(吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病)和心衰病因构成、心功能分级等方面均无显著性差异。同时两组BNP水平和左室超声指标(LVEF、LVEDV、LVEDD、IVSD、LVPWD、LVMI)治疗前均无显著性差异。经6个月治疗后,按NYHA分级计算,A组显效10/27(37%),有效12/27(44%),总有效率22/27(81%),无效5(19%);B组显效23/33(70%),有效9/33(37%),总有效率32/27(97%),无效1(3%),明显好于A组(χ2=3.958,P<0.05)。治疗1个月时,两组心脏彩超各项指标,BNP水平较治疗前无明显改善,治疗3个月时LVEF、LVEDV、LVEDD、IVSD、LVPWD、LVMI、BNP水平均较治疗前有所改善(P均<0.05 )且B组LVEF、LVEDD、IVSD、LVPWD、LVMI、BNP水平较A组改善明显(P均<0.05),B组LVEDV较A组有所下降但无统计学差别(183.38±31.65vs191.02±31.32,P=0.35);随着治疗时间的延长,达到6个月时心脏各项超声指标、BNP水平进一步改善,且B组较A组有显著改善,组间比较均有统计学差异。B组于治疗1个月时,SBP下降幅度显著高于A组(120.43±11.58vs142.14±12.10,P<0.05),心率明显下降,组间比较有统计学差异(87.13±10.96vs105.35±10.53,P<0.001).在随后3个月、6个月治疗中,A组、B组血压、心率降低幅度减慢,但组间比较,仍有显著性差异。相关分析显示血浆BNP水平与反应左室功能的LVEF呈负相关(r=-0.502,p<0.01),而与心室重塑指标LVMI呈正相关(r=0.642, p<0.01)。本研究中大剂量组在治疗过程中有4人一度出现低血压(SBP<90mmHg),根据ACC/AHA慢性心力衰竭治疗标准,减小利尿剂剂量后,低血压症状消失。两组在治疗过程中均未出现高血钾、肾功能恶化、血管性水肿等不良反应。结论:与80mg qd缬沙坦相比,320mg qd缬沙坦能够更大程度阻抑左室重构,改善左室射血分数和显著降低心衰患者BNP水平,呈现剂量依赖性。同时证明320mg qd缬沙坦具有良好的耐受性和安全性。