论文部分内容阅读
目的良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是引起老年男性排尿障碍的常见疾病,轻度BPH者可等待观察和药物治疗,中、重度BPH者须外科治疗,目前外科治疗BPH的方法较多,而各种方法都有其优点及缺点。经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate,TURP)被视为治疗BPH的“金标准”,但其仍存在术中出血多、经尿道电切综合征等严重并发症。双极等离子切割系统是泌尿外科腔内手术治疗BPH第三代的最新设备及技术,经尿道前列腺双极等离子切除术(PKRP)的特点主要体现在以下几个方面:①低温切割,切割时表面温度40℃～70℃,可穿透组织较浅,使高频电流只在局部形成回路,并不通过人体,所以热穿透不深,能有效的防止闭孔神经反射,显著地减少损伤包膜外的勃起神经,减少术后勃起功能障碍的发生;②用生理盐水作冲洗液,液体吸收量很少,基本无TURS的发生;③无需使用负极板,提高了安全性;④有相对的“被膜保护”作用,等离子球体的组织效应与组织的阻抗有关,前列腺增生组织与包膜的阻抗有一定差别,前者切除效率很高,而后者切除效率较低,这一特点使切割到包膜时出现“打滑”现象,提高了手术安全性;⑤组织切除创面凝固层厚度为0.5～1.0mm,切割的同时止血效果好,术后创面凝固层坏死脱落的程度亦减轻,缩短术后尿路刺激症状的恢复时间。因此有人认为PKRP是TURP这一BPH手术治疗“金标准”的延续。在实施TURP术的过程中,我国医生自主发明了经尿道前列腺腔内剜除术(TUERP),并在术中采用了等离子设备,该术式以电切镜鞘模拟开放性前列腺切除术中手指沿外科包膜剜除前列腺增生腺体的动作,沿前列腺外科包膜处的潜在间隙在前列腺窝内逆行剥离完整的增生腺体组织,中断其血液供应,再对剥离的腺体组织进行“收获性切割”,大大缩短了术中电凝止血的时间,减少了出血量,且切除前列腺增生腺体较完整,减少了BPH复发机会,理论上对提高前列腺偶发癌的检出率亦有一定作用,具有良好的临床应用前景。经过5年余的临床应用,国内外已有逾3000例BPH患者接受了TUERP术治疗,已充分证实了其安全性及效果,并受到国内外同行的逐渐认同。为对该术式进行进一步研究,本研究采用同一品牌的等离子操作系统,排除了由于不同器械或品牌性能不同对疗效的影响,对经尿道前列腺双极等离子腔内剜除术(TUERP)与经尿道前列腺双极等离子切除术(PKRP)治疗BPH的临床疗效进行综合比较,为临床选择手术治疗方案提供指导。方法将2004年1月至2005年6月在南方医科大学附属珠江医院泌尿外科接受TUERP、PKRP术所有病历调出,手术者为科内进行TUERP术和PKRP术操作最熟练的两位教授,以尽量减少因操作者因素所造成的差异。纳入和剔除标准为:①中、重度BPH患者,伴有明显下尿路梗阻症状,影响生活质量,IPSS评分10分以上,QOL4分及以上;②BPH患者均经直肠B超检查,测量的前列腺体积在20～100ml范围;③均行PSA测定,血清总PSA＜4ng/ml;④所有患者不伴有严重的内科疾病,也无膀胱结石及肿瘤等合并症需行其他外科处理;⑤不稳定膀胱、神经源性膀胱、严重尿路感染者予剔除;⑥病理报告为前列腺癌、合并前列腺癌或前列腺上皮内瘤(prostatic intraethelial neoplasia,PIN)者予以剔除。按照入选和剔除标准,入选病例共154例,其中,TUERP组:81例,PKRP组:73例。总结入选患者已有的术前、术后临床资料及1年内的随访资料,再继续完善术后2年随访,TUERP组与PKRP组完成术后2年随访的患者分别为64例、52例,最终对两组116例患者的临床疗效、并发症、术后2年内的随访资料进行比较,主要指标有:术中出血量、前列腺切除体积、手术时间、尿管留置时间、术后住院天数、手术并发症;术前与术后随访时最大尿流率(Qmax)、残余尿量(PVR)、血清前列腺特异抗原(PSA)水平及术后下降程度、前列腺体积及前列腺体积下降程度、国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量(QOL)评分等。结果1、TUERP组与PKRP组术前一般情况:两组年龄、术前前列腺体积(PV)、术前IPSS评分、QOL评分、残余尿量(PVR)、最大尿流率(Qmax)、血清前列腺特异抗原(PSA)差异无显著性意义(P＞0.05)。2、TUERP组与PKRP组术中情况:两组术中出血量、前列腺切除体积、手术时间分别为(122.1±47.5)ml及(160.0±70.5)ml、(40.1±12.9)ml及(26.8±9.6)ml、(46.2±24.2)min及(54.9±21.0)min,各项指标组间比较差异有显著性意义(P＜0.05)。3、TUERP组与PKRP组术后情况:两组术后膀胱冲洗时间、导尿管留置时间、术后住院天数分别为(1.6±0.6)d及(2.8±1.1)d、(2.5±0.5)d及(3.7±1.1)d、(3.5±0.6)d及(4.9±1.1)d,各项指标组间比较差异有显著性意义(P＜0.05)。4、两组术中均未输血,无TURS发生,未见术后低钠血症。两组术中均未见明显闭孔神经反射;两组术中均未发生包膜穿孔。5、术后共64例TUERP组患者和52例PKRP组患者完成2年随访。两组术后3、6、12、24个月Qmax、IPSS、QOL较术前均有明显改善,两组术后24个月PVR较术前有明显改善,差异均有显著性意义(P＜0.05),两组24个月PV、tPSA均较术前明显降低,差异均有显著性意义(P＜0.05);,组间比较术后3、12、24个月TUERP组Qmax改善较PKRP组明显,两组差异有显著性意义(P＜0.05),而两组术后6个月Qmax改善无明显差异(P＞0.05),术后3、6、12、24个月IPSS、QOL评分两组差异无显著性意义(P＞0.05),两组术后24个月PVR差异无显著性意义(P＞0.05),两组24个月PV、tPSA均较术前明显降低,组间差异均有显著性意义(P＜0.05)。6、TUERP组与PKRP组术后并发症情况:TUERP组中术后有6例(9.3%)出现短期尿失禁,PKRP组中有4例(7.6%)出现短期尿失禁,两组间比较差异无显著性意义(P＞0.05),均于术后1月内好转,随访至术后3个月尿失禁患者均痊愈;TUERP组患者未发生尿道狭窄,PKRP组有2例患者发生尿道狭窄,经尿道扩张处理治愈。TUERP组有1例患者发生膀胱颈挛缩,PKRP组有2例患者出现膀胱颈挛缩,两组间比较差异无显著性意义(P＞0.05),均再行经尿道膀胱颈内切开术后治愈。7、TUERP组与PKRP组术后6个月分别有45例(70.31%)、36例(69.23%)患者发生逆行射精,而术后24个月分别有38例(59.38%)、33例(63.46%)患者发生逆行射精,两组间比较差异均无显著性意义(P＞0.05)。结论1、TUERP术与PKRP术相比,近期手术疗效相似,安全性无显著差异。2、TUERP术中、术后并发症发生率低,手术时间及术后恢复时间稍短于PKRP术,是治疗BPH的较好方法。3、TUERP与PKRP均使患者术后早期逆行射精发生率较高,术后2年的结果显示逆行射精发生率较术后早期均有下降,其中TUERP组逆行射精发生率稍低于PKRP组,故TUERP术中对膀胱颈部进行保留可能有助于降低BPH术后逆行射精发生率。4、TUERP术中组织标本获得率较PKRP高,TUERP术中切除增生前列腺腺体亦较PKRP完全,理论上可增加前列腺偶发癌的检出率,有利于减少术后BPH复发。5、TUERP术需要术者更好地掌握增生前列腺腺体与外科包膜之间的解剖结构,准确寻找到外科包膜层面是手术成功的关键,学习曲线稍长。