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研究背景慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)简称慢阻肺,是全球第四大导致死亡的疾病,左心衰(left heart failure,LHF)是其常见的并发症之一[1]。COPD与左心衰不仅有着吸烟、高龄、系统炎症等共同的危险因素[2],而且还有着呼吸困难等相似的临床表现,尤其当急性加重时,COPD患者常伴随着原有呼吸困难的加重,这种呼吸困难的急性加重到底是由于单纯慢性阻塞性肺疾病急性加重(Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)所致,还是合并了左心衰,这个问题一直困扰着临床医生。因此,有报道指出,在部分合并左心衰的COPD患者中,左心衰不能及时被识别出来[3,4]。N末端脑钠肽前体(N-terminal probrain natriuretic peptide,NT-proBNP)是心衰的敏感生物标记物,临床上常用于心源性和非心源性呼吸困难的鉴别,部分文献及指南对此也有推荐截点值。但随后研究发现,NT-proBNP升高不仅见于左心衰患者,AECOPD患者也可出现NT-proBNP升高,那AECOPD人群血浆NT-proBNP升高到何种程度才考虑合并了左心衰呢?关于NTproBNP对呼吸困难的鉴别诊断,目前国内外大多数研究和指南是以心源性呼吸困难患者与肺源性呼吸困难患者(如AECOPD)做比较,但以AECOPD患者为基础,对比合并左心衰和非合并左心衰的研究则较少,目前心衰指南推荐的NT-proBNP的截点值是否适用于AECOPD患者呼吸困难的鉴别诊断?关于AECOPD合并左心衰的截点值问题,Abroug、Wang等学者曾进行过相关研究,但他们得出的截点值并不统一,考虑与研究对象缺氧、感染及病情严重程度有关。Abroug收集的是重症监护室的AECOPD患者,病情较重,而Wang收集的研究对象为急性支气管急性发作患者,其中也包括部分的AECOPD患者。因此,本研究以呼吸科的AECOPD患者为研究对象,探讨血浆NT-proBNP在AECOPD、AECOPD合并左心衰患者中的变化及影响因素,并尝试拟出诊断截点及排除截点,达到准确快速鉴别诊断的目的。研究目的探讨nt-probnp在aecopd、aecopd合并左心衰患者中的变化及影响因素,并尝试拟出诊断截点及排除截点,达到准确快速鉴别诊断的目的。研究对象和方法本课题采用随机、对照的临床试验设计,收集aecopd患者120例,入院24小时内完善血气分析、血常规、血肌酐、降钙素原、超敏c反应蛋白、心脏彩超等检查,并抽取血浆标本用于测定血浆nt-probnp。根据心脏彩超结果把患者分为aecopd合并左心衰组(a组)和单纯aecopd组(b组),通过logistic回归判定血浆nt-probnp是否为左心衰的危险因素,通过多重线性回归探讨影响aecopd人群血浆nt-probnp升高的相关因素,并通过受试者工作特征(roc)曲线计算曲线下面积(auc)来分析nt-probnp对aecopd合并左心衰的诊断价值,并拟其诊断截点及排除截点。研究结果1、一般资料:本研究共收集120例aecopd患者。其中a组27例,男性18例,女性9例,平均年龄为77.9±7.5岁;b组93例,男性73例,女性20例,平均年龄为73.7±8.5岁。两组间性别、年龄无统计学差异。a组的平均血浆nt-probnp为5488±4768pg/ml,b组的血浆nt-probnp为348±738pg/ml。两组间血浆nt-probnp具有统计学差异。2、左心衰的危险因素分析:lvef为保护因素,or值为0.853,p=0.006,95%可信区间为0.762-0.955;nt-probnp为危险因素,or值为1.002,p=0.001,95%可信区间为1.001-1.003。如把间隔值设定为100,则,or’值为1.22,表示“血浆probnp每升高100pg/ml,患左心衰的风险就增加22%”。3、血浆nt-probnp的相关性分析:单因素分析中,ph、po2、pco2、so2、pct、crp、hgb、lvef、pap具有统计学差异。在多重线性回归分析中,pct(β=0.302,p=0.000)、pap(β=0.212,p=0.007)与血浆nt-probnp呈正相关,lvef(β=-0.332,p=0.000)、hgb(β=-0.211,p=0.006)与血浆nt-probnp呈负相关。4、nt-probnp对aecopd合并左心衰诊断的价值:nt-probnp的roc曲线下面积为0.943(95%可信区间为:0.897-0.989,p=0.000)。当nt-probnp为1618pg/ml,其敏感性为81.5%,特异性为96.8%,可作为诊断截点。当nt-probnp为794.6pg/ml,其敏感性可升至85.2%,特异性也有90.3%,可作为排除的截点。结论1、除左心功能外,降钙素原、贫血、肺动脉高压也可能是AECOPD患者血浆NT-proBNP升高的原因。2、NT-proBNP可协助诊断AECOPD患者是否合并左心衰,其诊断截点为1618pg/ml,排除截点为794.6pg/ml。