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目的:探讨地佐辛联合氟比洛芬酯多模式镇痛对于肺癌根治术全麻苏醒期躁动的预防。
方法:选择择期进行肺癌根治术老年患者120例（包括肺叶切除术，袖状肺叶切除术，楔形袖状肺叶切除术或全肺切除术）。其中男性患者63例，女性患者57例。年龄64～76岁，体重60kg～75kg，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。所有患者均无神经或精神疾病病史;无不良嗜好以及阿片类药物长期使用史;无明显心、脑、肝、肺、肾等脏器功能不全病史;无消化道疾病病史。估计手术时间3小时到4小时之间。采用随机数字表法，将120例患者随机分为4组(n=30):即Ⅰ组，Ⅱ组，Ⅲ组，Ⅳ组。所有组别患者麻醉前30分钟肌肉注射阿托品0.5mg。入室后常规开放静脉通路，监测心电图(ECG)、血压(BP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)。进行Allen's试验，若为阴性，则局麻下行桡动脉穿刺置管术，进行有创生命体征监测（有创动脉血压ABP、平均动脉压MAP）。同时静脉输注乳酸钠林格氏注射液10～12ml/kg。并静脉注射咪达唑仑2mg之后进行麻醉诱导。静脉注射丙泊酚1.5mg/kg;舒芬太尼0.3ug/kg;顺苯磺酸阿曲库铵0.15mg/kg进行麻醉诱导;面罩加压给氧3～5分钟后，待肌肉完全松弛后经口明视下进行气管插管。插管成功后连接麻醉机，调节呼吸频率10～14次/分;设置潮气量8～12ml/kg，使其PETCO2始终维持在35～40mmHg之间。术中采用静吸复合麻醉维持。插管后随即吸入七氟醚调节挥发罐刻度使呼吸末肺泡浓度维持在0.7～0.8 MAC之间，静脉泵注瑞芬太尼6～8 ug·kg-1·h-1，适时追加顺式阿曲库铵0.15mg/kg维持术中肌肉松弛，可适当使用血管活性药物术中患者血流动力学稳定并维持在正常范围之间。术毕前10分钟:Ⅰ组患者给予地佐辛5mg;Ⅱ组患者给予地佐辛10mg;Ⅲ组患者给予氟比洛芬酯50mg;Ⅳ组患者给予地佐辛5mg+氟比洛芬酯50mg。当手术进行至术毕前5分钟，停止吸入七氟醚。缝皮结束时停止静脉注射瑞芬太尼。符合拔管指征后拔出气管插管。拔除气管插管后常规静脉注射止吐药物托烷司琼2mg。术后即刻连接PCIA镇痛泵设备（100 ml液体:舒芬太尼175 ug+托烷司琼6 mg+地佐辛10 mg+0.9％氯化钠注射液）。记录术毕拔管时记录血压变化。记录术毕至拔管的时间(t)。术毕拔除气管插管时(T1)及拔管后5分钟(T2)、10分钟(T3)、30分钟(T4)四个时间点四组患者Riker镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale，SAS)。术毕拔除气管插管时(T1)及拔管后5分钟(T2)、10分钟(T3)、30分钟(T4)四组患者疼痛视觉评分量表(VAS评分)。拔除气管插管后1h四组患者呕吐视觉分量表VAS评分。
结果:
1.一般情况的比较四组患者一般情况各指标比较差异无统计学意义，手术类型、手术时间及麻醉时间各组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见Table1。
2.四组患者拔管时血压波动情况的比较Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。与Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组相比，Ⅳ组患者拔管时血压波动情况要明显小于前三组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见Table2。
3.四组患者术毕至拔管时间(t)的比较Ⅰ组、Ⅲ组、Ⅳ组间比较术后患者拔管时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。Ⅱ组分别与Ⅰ组、Ⅲ组、Ⅳ组相比较术后患者拔管时间明显延长，且差异有统计学意义(P＜0.05)，见Table3。
4.四组患者拔管后不同时间点SAS评分的比较Ⅰ组数值位于4.0以上呈递增型。说明有效镇痛不足并镇痛作用在递减(P＜0.05)。Ⅱ组数值位于4.0以下呈递减型。说明镇静程度较深，在有效镇痛与镇静的作用下受试者呈抑制相。随着有效血药浓度的下降镇痛与镇静的程度在下降(P＜0.05)。Ⅲ组数值位于4.0以上呈递减型。说明有效镇痛不足并NSAIDs镇痛药物的镇痛作用在起效(P＜0.05)。Ⅳ组数值位于4.0以上呈递减型，并且各个时段数据均接近4.0数值。说明在多模式镇痛下地佐辛与氟比洛芬酯相结合较好的发挥了镇痛作用(P＜0.05)，见Table4。
5.四组患者拔管后不同时间点SAS评分和疼痛视觉评分量表VAS评分的综合比较Ⅰ组与Ⅲ组间比较，SAS评分和疼痛VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)。Ⅱ组与Ⅳ组间比较，SAS评分和疼痛VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)。与Ⅱ组相比，Ⅰ组、Ⅲ组患者术后各时SAS评分和疼痛VAS评分明显升高，差异有统计学意义(P＜0.05)。与Ⅳ组相比，Ⅰ组、Ⅲ组患者术后各时间点SAS评分和疼痛VAS评分明显升高，差异有统计学意义(P＜0.05)。见Table4，Table5。疼痛评分结果如躁动评分由此可见躁动的主要原因源于疼痛。
6.四组患者拔管后1h的呕吐视觉分量表VAS评分的比较Ⅰ组、Ⅲ组、Ⅳ组间比较术后患者恶吐发生个体例数相当，差异无统计学意义(P＞0.05)。与Ⅰ组、Ⅲ组、Ⅳ组相比，Ⅱ组患者术后发生恶吐的个体例数明显较其他三组多，差异有统计学意义（P＜0.05）。由此可见Ⅱ组地佐辛的使用剂量(10mg)易诱发呕吐。
结论:
Ⅲ组远期镇痛比Ⅰ组好。Ⅱ组与Ⅳ组患者从镇痛效果较Ⅰ组与Ⅲ组患者好。但Ⅱ组与Ⅳ组患者相比较，Ⅱ组拔管时间延长，恶心发生多，远期镇痛效果差。与前三组相比较，Ⅳ组镇痛效果、远期镇痛效果均较好，且呕吐发生少。组间比较Ⅱ组与Ⅳ组术毕拔管后躁动要明显小于Ⅰ组与Ⅲ组(P＜0.05)。Ⅱ组与Ⅳ组相比较无明显差异。
术毕静脉注射5 mg地佐辛，剂量相对偏小，镇痛不完善，易引起躁动。术毕静脉注射10 mg地佐辛，剂量发挥了强效镇痛的作用，但是呕吐的副作用较明显。术毕静脉注射氟比洛芬酯50 mg镇痛作用相对较弱且起效慢。术毕静脉注射地佐辛5 mg+氟比洛芬酯50 mg能有效的减少术后躁动的发生。综上所述，术毕前应用地佐辛联合氟比洛芬酯可以有效的预防肺癌根治术患者全麻苏醒期躁动。