[研究背景及目的]室性心律失常(ventricular arrhythmia, VA),包括室性早搏(室早)和室性心动过速(室速),是一种起源于心室,心电图表现为宽QRS波形的心律失常。通常根据有无合并器质性心脏病,将室性心律失常分为病理性与特发性。目前导管射频消融已成为治疗室性心律失常的重要手段。与器质性的室性心律失常不同,诊断明确的特发性的室性心律失常的导管射频消融的成功率较高,在85%～95%。特发性室性心律失常理论上可起源于心室的任何部位,但以流出道的室性心律失常(outflow tract ventricular arrhythmia, OTVA)较为常见,而且手术的安全性与成功率较高。由于流出道位于心脏的上部,除极向量向下,体表心电图表现为下壁导联ⅡIII avF主波向上且以振幅高的R波为主。由于起源部位不同的流出道室性心律失常,其手术方式也不相同。体表心电图如胸前导联QRS波的形态呈右束支阻滞形态,则其多数起源于左侧,需要从动脉途径穿刺,在左侧心室消融成功的机会大；反之流出道的室性心律失常呈左束支阻滞形态,则该心律失常多起源于右室,需从静脉途径穿刺,在右侧心室消融成功的机会大。因此术前通过体表心电图对流出道室性心律失常起源进行初步的定位具有重要的临床意义和价值。在左心室流出道的室性心律失常中,大多数起源点更靠近瓣上,需要在主动脉瓣上消融的左心室流出道室性心律失常更为常见。右室流出道(right ventricular outflow tract, RVOT)呈圆锥形,向主动脉窦左上方走行,而主动脉窦(aortic sinus cusps,,ASC)与右室流出道的间隔部毗邻,左右冠窦的前方即为右室流出道的间隔部；两者并不是独立的,因为主动脉窦部与右室流出道表面的心肌有传导束相连接。在流出道室性心律失常中,一般起源于右室流出道的室性心律失常其体表心电图胸前导联表现为左束支传导阻滞,起源于左室流出道的室性心律失常其体表心电图胸前导联表现为右束支传导阻滞。但由于右室流出道与左室流出道的主动脉窦部解剖位置的接近,有时起源于主动脉窦内的室性心律失常也会表现为胸前导联左束支阻滞形态,Ⅱ、Ⅲ、avF导联QRS主波向上,造成起源于这两个部位的室性心律失常其体表心电图表现有时极为相似,此时两者的鉴别较为困难。因此单靠胸前导联的QRS波形态有时并不能准确地判断起源部位是位于左侧还是右侧。临床上如果体表心电图提示为流出道起源,往往都会先行右心室流出道的标测及试消融,如果在右侧不能获得理想靶点,则重新穿刺动脉行主动脉窦内标测,这时就会造成手术过程病人需要不同部位反复穿刺,延长了射线曝光的时间及手术的过程,增加手术并发症发生的风险,提高了病人的相关的费用。因此通过对体表心电图的深入解读,不仅有助于判断室性心律失常起源,而且有助于在术中根据起搏标测结果调整标测部位,确定消融靶点,从而能减少病人血管穿刺的次数,减少了射线曝光的时间及手术的过程,降低手术并发症发生的风险,减少了病人的手术费用。体表心电图对流出道室性心律失常左右起源的判断方法,特别是针对右室流出道与主动脉窦这两个邻近的解剖部位的方法主要有以下四种：方法一,R波时限指数与振幅指数法：最早在2002年由Ouyang F等学者提出了R波时限指数与振幅指数作为体表心电图判断流出道室性心律失常起源部位的方法。该方法把室性早搏(室性心动过速)发作时的V1或V2导联的R波时限与整个QRS时限之比作为R波时限指数,V1或V2导联的R波振幅与S波振幅比作为R波振幅指数,若同时满足R波时限指数≥50%以及R波振幅指数≥30%则提示起源于ASC,反之则提示起源于RVOT。方法二,移行区指数法：Yoshida,N等学者于2011年进一步提出了移行区指数作为一个新的定位方法的指标。该方法把胸前导联的R波与S波比值为0.9～1.1为作为移形区导联,若移形区介在2个导联之间,移形区积分为前一导联数的基础上加上0.5,窦性心律移形区所在的导联数即为窦性心律的移形区积指数,室性心律失常发作时移行区所在的导联数即为室性心律失常的移行区积分指数,移行区指数室早(速)时的移行区之分减去窦性心律时的移行区积分,判断标准为移形区指数<0时,提示起源于ASC内；移行区指数>0时,提示起源于RVOT。方法三。V2移行指数法：Betensky, B. P等也在2011年提出了V2移行指数也可以作为鉴别ROVT与ASC起源的室性心律失常的指标,其分别测量室性心律失常及窦性心律时V2导联的R波及S波振幅,具体计算的公式为：V2移行指数= (R/R+S) OTVA/(R/R+S) SR。研究发现,左室流出道起源的室性心律失常的V2移行指数显著大于右室流出道,判断标准为当V2移行指数>0.5时,提示起源于ASC内；当V2移行指数<0.5时,提示起源于RVOT,准确率为91%。方法四,Sv2/Rv3指数法：随着体表心电图在定位方面的作用被越来越重视,最近Yoshida,N等提出了Sv2/Rv3指数作为一个新的判断指标,其直接以室早(速)时V2S波振幅与V3R波振幅的比值作为判断标准,Sv2/Rv3指数≤1.5提示起源于ASC,若>1.5提示起源于RVOT; Yoshida观察了207例流出道室性心律失常并成功实行了导管射频消融手术的患者,其中心律失常起源于右室流出道的患者154例,起源于左室流出道的患者53例,发现Sv2/Rv3指数’鉴别两者的敏感性为89%,特异性为94%,存在良好的临床应用价值。以上四种方法在心电图指标的选择及计算等方面有各有特点,但目前尚对该四种方法敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值以及诊断效能方面的系统的比较及评价,使得在流出道室性心律失常的体表心电图定位方法的选择上存在困惑,尚无统一结论,因此通过对这四种方法的综合比较,得出一个准确而高效的体表心电图定位方法具有重要意义。本研究通过四种方法的系统比较,希望比较不同方法之间的优劣程度以及繁琐程度,为以后流出道室性心律失常患者在接受导管射频消融手术前的体表心电图定位方法学选择上提供参考价值。[对象及方法]收集南方医科大学南方医院心血管内科(含CCU病区)2010年1月1日至2013年12月31日所有成功接受射频消融手术的室性心律失常 (包括室性早搏和室性心动过速)患者病历资料,提取病人病案资料、体表心电图结果、出院诊断及手术记录等相关信息进行分析。本研究纳入标准为：1)患者接受射频消融手术并且手术成功,且手术记录示靶点位于流出道；2)室性早搏患者已行24小时动态动态心电图检查,检查结果显示单形性室早负荷≥10%或室性早搏次数大于10000次/24小时；3)患者的窦性节律及室性心律失常发作时的体表标准12导联心电图资料完整,室性心律失常发作时表现为胸前导联呈左束支传导阻滞形态,Ⅱ、Ⅲ、avF导联QRS主波向上；4)患者若术前曾经服用过抗心律失常药物,术前停用抗心律失常药物至少5个半衰期以上；5)心脏体格检查、超声心动图和X胸片结果显示心脏结构及功能未见异常。本研究的排除标准：1)超声心动图检查存在心脏房室腔的扩大、肥厚及合并其他器质性改变者；2)冠脉动脉造影或冠状动脉CT血管造影结果显示存在冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者：3)在经流出道以外的部位消融成功患者。室性心律失常的射频消融手术成功标准定义为：射频消融术后患者室性早博/室性心动过速消失或出现偶发室性早搏(≤1次/分钟),或术后静滴异丙肾上腺素(ISO)密切观察30分钟,室性早搏数目<10个(形态与术前相似)。根据手术靶点具体位置,将所入选的患者分为右室流出道(RVOT)组和主动脉窦(ASC)组。研究以手术中成功消融的部位作为金标准,并根据四类体表心电图定位方法所需要的心电图指标,选择基线平稳、图形清晰的心动周期,对每位入选患者患者在窦性心律以及室性心律失常发作时的心电图进行相关导联指标的测量,根据每种方法的步骤代入搜集到的每位患者体表心电图的数据,得出每位患者用不同方法判断所得出的判别结果,并与每位患者的金标准结果进行一一对照。采用四格表方式分析,得出每种方法的敏感性,特异性,阳性预测值,阴性预测值,并绘制各种方法的ROC曲线,比较四种方法的ROC曲线下面积大小。。[结果](1) 经过对南方医科大学南方医院心血管内科(含CCU病区)2010年1月1日至2013年12月31日住院病人的筛选,去除重复住院的患者,按照纳入标准及排除标准共搜集得符合条件患者202例。其中男性94人,女性108人。年龄情况ROVT组年龄40.3±15.2岁,ASC组42.6±16.6岁。在此202例患者中,消融靶点位于右室流出道共计144例,其中间隔部124例,游离壁20例；靶点位于主动脉窦的58例,其中位于左冠窦51例,右冠窦3例,左右冠窦之间4例。其中通过体表心电图胸导联的移行判断,存在心脏转位的患者有42例,其中RVOT组31例,ASC组11例。两组患者临床特征的各项指标包括性别、年龄、术前24小时室性早搏数目、术前室性早搏负荷、左室射血分数、窦性心律时是否存在心脏转位、射频消融术后24小时室性早搏数目差异均无统计学差异(P>0.05),(2) 右室流出道组与主动脉窦组患者的体表心电图测量指标中除窦律移行区积分(2.9±0.7 VS 2.8±0.8,t=0.881,P=0.379)、窦律时V2R振幅(0.51±0.35mV VS 0.60±0.34 mV,t=-1.667,P=-0.097)、窦律V2S振幅(1.22±0.17 mV VS 1.23±0.29 mV,t=-0.304,P=-0.761)、室早QRS时限(0.18±0.05mSVS 0.17±0.02 mS,t=1.475,P=0.142)这四项指标在ROVT组及ASC组之间差异没有统计学意义以外,其余的指标特别是移行区指数(-0.42±0.52 VS 0.46±0.78,t=-0.344,P<0.01)、V;移行指数(0.91±0.35 VS 0.33±0.15,t-=12.164,P<0.01)、R波时限指数(0.34±0.14 VS 0.53±0.18,t=-8.013,P<0.01)、R波振幅指数(0.18±0.09 VSO.45±0.16,t=-15.176,P<0.01)、S,;/Rv3指数(2.22±0.98 VS 0.91±0.37,t=--10.643,P<0.01)在两组间的差异均有统计学差异。(3) 在不考虑窦性心律时是否存在心脏转位的情况下,对患者进行整体分析,可得出总体患者四种方法的比较中,敏感性V;移行指数>Sv2/Rv3指数>R波时限指数与振幅指数>移行区指数(V;移行指数最高93.5%,其次是Sv2/Rv3;指数89.2%,R波时限指数与振幅指数为80.5%,移行区指数最低,为62.3%)；特异性Sv2/Rv3指数>R波时限指数与振幅指数>移行区指数>V;移行指数(Sv2/Rv3指数最高93.8%。其次是R波时限指数与振幅指数92.1%,移行区指数为91.3%,最低为V;移行指数72.6%)；阳性预测值Sv2/Rv3指数>R波时限指数与振幅指数>移行区指数>V：移行指数(Sv2/Rv3指数最高83.6%,其次是R波时限指数与振幅指数80.6%,移行区指数为74.5%,最低为V;移行指数的54.5%)；阴性预测值Sv2/Rv3指数>V;移行指数>R波时限指数与振幅指数>移行区指数(Sv2/Rv3指数最高95.8%,其次是V;移行指数95,3%,R波时限指数与振幅指数92.5%,最低为移行区指数的89.6%)。四种方法的ROC曲线下面积比较,移行区指数的面积最小,为0.804,与其余方法行两两比较,,P值均小于0.001,差异有统计学意义；而其余三种方法ROC曲线下面积分别为V;移行指数0.945,R波时限指数与振幅指数0.954,Sv2/Rv3指数0.941,两两比较后发现,P值均大于0.05,差异无统计学意义。(4) 单独对窦性心律时存在心脏转位的患者分析,敏感性V;移行指数>Sv2/Rv3指数>R波时限指数与振幅指数>移行区指数(V2移行指数最高93.9%,其次是Sv2/Rv3指数86.6%,R波时限指数与振幅指数78.1%,最低为移行区指数72.3%)；特异性Sv2/Rv3指数>R波时限指数与振幅指>移行区指数>V;移行指数(Sv2/Rv3指数最高94.7%,其次为R波时限指数与振幅指数88.1%,移行区指数84.5%,最低为V;移行指数80.1%)；阳性预测值Sv2/Rv3指数>R波时限指数与振幅指数>V2移行指数>移行区指数(Sv2/Rv3指数最高85.3%,其次为R波时限指数与振幅指数81.7%,V2移行指数76.7%,最低为移行区指数78.5%)；阴性预测值V2移行指数>Sv2/Rv3指数>R波时限指数与振幅指数>移行区指数(V;移行指数最高95.2%,其次为Sv2/Rv3指数88.1%,R波时限指数与振幅指数83.6%,最低为移行区指数81.2%)。四种方法ROC曲线下面积,移行区指数0.943,V;移行指数0.903,R波时限指数与振幅指数0.877,Sv;/Rv3指数0.903,四种方法两两比较P值均大于0.1,表明四种方法的曲线下面积差异无统计学意义。[结论](1) 在不考虑窦性心律时是否存在心脏转位的情况下,对患者进行整体分析,可得出总体患者中,敏感性以V;移行指数最高,特异性以Sv2/Rv3指数最高,阳性预测值最高为Sv2/Rv3指数,阴性预测值最高为Sv2/Rv3指数。四种方法的ROC曲线下面积比较,移行区指数的面积最小,与其余方法比较差异有统计学意义；而其余三种方法ROC曲线下面积两两比较后发现差异无统计学意义。单独对窦性心律时存在心脏转位的患者分析,敏感性以V;移行指数最高,特异性以Sv2/Rv3指数最高,阳性预测值最高为Sv2/Rv3指数,阴性预测值最高为V2移行指数。四种方法ROC曲线下面积差异无统计学意义。(2) 无论有无心脏转位,Sv2/Rv3指数与V2移行指数及R波时限指数与振幅指数的诊断价值相当。而不存在心脏转位的情况下移行区指数诊断价值不及Sv2/Rv3指数、V;移行指数及R波时限指数与振幅指数,而存在心脏转位的时候则与其余三者价值相当。因为Sv2/Rv3指数仅需要测量室性心律失常发作时的心电图指标,体表心电图的数据测量及计算方法都较V2移行指数及R波时限指数与振幅指数简便,在不存在心脏转位时Sv2/Rv3指数法诊断价值又高于移行区指数,所以无论心脏有无转位,Sv2/Rv3指数均可作为首选的体表心电图判断流出道室性心律失常的方法。而其余三种方法数可以起很好的补充作用。