研究背景及目的:胃肠道恶性肿瘤是较常见的恶性肿瘤,其发病率及死亡率极高,具有易复发、易转移的特点。在中国本病的早期发现及诊断率较低,许多患者在发现原发肿瘤时就已发生远处转移,大部分属于进展期恶性肿瘤或转移病例。这类患者的五年生存率比较低,根治性手术后常需予以相应的辅助化学治疗。因此,胃肠道恶性肿瘤患者目前主要采取以根治性手术后辅以化学药物治疗的综合治疗方案。自20世纪90年代初以来,以氟尿嘧啶(Fluorouracil,5-FU)加亚叶酸钙(Calcium Folinate,CF)组合为主的化学治疗方案逐渐成为了胃肠道恶性肿瘤化疗的一线方案,然而其疗效尚不令人满意。数十年来人们经过艰辛的探索,开发出了许多新型抗恶性肿瘤的药物,使胃肠道恶性肿瘤的化疗取得了较大进展。近年来研制出的一类新的具有细胞毒性的抗恶性肿瘤药物,即喜树碱类衍生物,盐酸伊立替康注射液(Irinotecan,CPT-11)即为其代表之一。此药的出现使胃肠道恶性肿瘤患者的治疗效果有了巨大的改善,延长了病人的生存期,提高了五年生存率。伊立替康是一种半合成的可溶性喜树碱衍生物,经静脉注入人体后在具有较高亲和力的羧酸酯酶(Carboxylesterases,CES)的催化下转变为7-乙基-10-羟基喜树碱(7-ethyl-10-hydroxy camptothecin,SN-38),从而使其抗癌活性明显增强。进而通过与DNA及拓扑异构酶I(Topoisomerase I,TOPO I)形成化学复合物,再作用于拓扑异构酶Ⅰ使其活性减弱,影响dna的复制以及转录等生命过程,从而发挥它的抗癌活性。sn-38在发挥抗肿瘤活性后,由尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶1a1(uridine-diphosphoglucuronosyltransferase1a1,ugt1a1)在肝内催化反应后转变为葡萄糖醛酸化的sn-38(即sn-38g),从而失去活性。由此可见,拓扑异构酶Ⅰ是cpt-11的靶酶,而ugt1a1则是cpt-11代谢的关键酶。所以理论上ugt1a1基因单核苷酸多态性(singlenucleotidepolymorphism,snp)突变将影响其活性以及表达水平,从而影响伊立替康在体内的代谢,因此与它的疗效及毒性反应密切相关。而严重的骨髓抑制如粒细胞减少以及严重延迟性腹泻为伊立替康主要的毒性反应。现进行本实验为探究伊立替康的严重毒性反应与ugt1a1*6及ugt1a1*28基因的单核苷酸多态性突变的关系,寻找伊立替康化疗毒性反应分子生物学标志物,为个体化化学治疗方案的确立提供理论依据。方法:选取2014年5月至2015年10月于泸州医学院附属第一医院胃肠外科就诊,并经术后病理组织检查诊断为进展期胃肠道恶性肿瘤患者100例,分为伊立替康化疗组(folfiri组)和奥沙利铂化疗组(folfox组),每组纳入研究患者50例。术后第一次化学药物治疗之前采集所有患者外周静脉血2ml,并冻存于-70℃冰箱备用。通过pcr检测ugt1a1*28及ugt1a1*6基因多态性。伊立替康化疗组共纳入50例患者,予以folfiri(亚叶酸钙+氟尿嘧啶+盐酸伊立替康)方案进行化学治疗。奥沙利铂化疗组共纳入患者50例,予以folfox(亚叶酸钙+氟尿嘧啶+奥沙利铂)组合化疗。观察并记录患者在化学治疗过程中发生的毒性反应及化学治疗前的转氨酶及总胆红素水平。统计并分析患者化学治疗中发生的毒性反应,化学治疗前转氨酶及总胆红素水平与ugt1a1*6及ugt1a1*28基因单核苷酸多态性突变之间的关系。结果:100例患者中ugtia1*28野生型(ta)6/(ta)6共77例,化疗前总胆红素水平为14.1±17.1umol/l;转氨酶水平为ast:14.36±17.01u/l,alt:13.90±17.60u/l。杂合突变型(ta)6/(ta)7和纯合突变型(ta)7/(ta)7共23例,化疗前总胆红素水平为13.9±5.9umol/l;转氨酶水平为ast:14.09±4.96u/l,alt:13.70±5.63u/l。两组间化疗前总胆红素水平及转氨酶alt,ast无统计学差异。ugt1a1*6野生型g/g共59例,化疗前总胆红素水平15.0±19.4umol/l;转氨酶水平为ast:15.64±19.22u/l,alt:15.24±19.90u/l。ugt1a1*6杂合子g/a和纯合子a/a型基因单核苷酸突变共41例,化疗前总胆红素水平12.6±5.3umol/l;转氨酶水平,ast:12.37±4.60u/l,alt:11.85±4.92u/l。两组间化疗前总胆红素水平及转氨酶水平差异仍无统计学意义。ugt1a1*6突变率高于ugt1a1*28,p<0.01。folfiri组发生3级以上延迟性腹泻共8例,外周神经损害共3例。folfox组发生外周神经损害共12例,发生3级以上腹泻1例。folfiri组3级以上血红蛋白减低1例,folfox组1例。两组均未发现3级以上血小板降低,中性粒细胞减少及白细胞下降。两组比较folfiri主要毒性反应为3级以上延迟性腹泻,而folfox组主要毒性反应为外周神经损害。folfiri组内无突变ugt1a1*6(g/g)野生型个体共30例,只有1例发生3级以上延迟性腹泻;突变型g/a或a/a共20例,其中7例发生3级以上延迟性腹泻,两者比较差异具有统计学意义,p<0.05。野生型ugt1a1*28(ta)6/(ta)6共39例,其中发生3例发生3级以上延迟性腹泻;突变型(TA)6/(TA)7或(TA)7/(TA)7共11例,其中3级以上延迟性腹泻共5例,两者间差异具有统计学意义,P<0.05。结论:(1).FOLFIRI化学治疗方案的主要严重毒性反应为3级以上延迟性腹泻,而FOLFOX化疗方案主要严重毒性反应则为周围神经毒性。(2).中国汉族人中UGT1A1*6基因的单核苷酸多态性突变频率较UGT1A1*28更高。(3).UGT1A1*28及UGT1A1*6基因突变杂合子或纯合子个体应用伊立替康化疗后严重延迟性腹泻发生率增加;但严重骨髓抑制效应如白细胞和中性粒细胞降低的发生率不增加。(4).UGT1A1*28及UGT1A1*6基因多态性不会引起患者使用含伊立替康的化疗方案后总胆红素水平及转氨酶水平的升高。且UGT1A1*28和UGT1A1*6基因多态性与患者化疗前总胆红素水平及转氨酶水平无关。(5).UGT1A1*6及UGT1A1*28基因单核苷酸突变情况的检测均可作为预测伊立替康化学治疗严重延迟性腹泻发生的分子生物学标志物。