本研究分为三个部分。第一部分分析非瓣膜病性心房颤动(简称房颤)患者左心房和肺静脉解剖形态学改变与射频消融疗效的关系；第二部分探讨炎症因子高敏c反应蛋白与射频消融治疗房颤疗效的关系；第三部分探讨射频消融治疗持续性房颤的手术终点。本研究资料来源为2005年10月至2011年9月期间198例心房颤动患者在阜外心血管病医院心律失常诊治中心接受单一术者进行的215次环肺静脉射频消融治疗和随访结果。根据研究目的不同和资料的完整性,各部分分别纳入不同的研究对象。第一部分：非瓣膜病性心房颤动患者左心房和肺静脉形态学研究目的：分析非瓣膜病性房颤患者左心房和肺静脉的解剖形态学改变与射频消融疗效的关系。方法：136例非瓣膜病性心房颤动患者纳入研究对象。术前进行心脏超声和磁共振血管造影或多排螺旋计算机断层扫描检查。采用CartoMerge技术将左心房和肺静脉影像学资料与Carto三维电生理标测系统构建的电解剖图像资料进行融合。利用Carto标测系统内窥镜功能测定肺静脉口部内径的最大值和最小值,计算平均值和椭圆度。采用6个标准体位分析左心房和肺静脉连接方式及其变异；分别在水平面、矢状面和冠状面测量左心房三维内径(前后径、上下径、左右径)。消融术后3个月开始规律临床随访。房颤复发定义为随访期间24小时动态心电图和/或远程心电图检查发现房颤/心房扑动(房扑)/房性心动过速(房速)发作持续时间≥30s。结果：应用CartoMerge技术测量的左心房三维内径与超声测定的左心房内径存在线性相关性,左心房前后径稍大于超声测量的左心房内径约7.4±3.6mm。持续性房颤患者左心房三维内径均较阵发性房颤患者大,无论是上下径(58.2±7.3mm vs 53.3±8.4mm, P=0.0009)、左右径(71.8±9.8mm vs 63.2±9.4mm, P<0.0001)还是前后径(46.7±6.6mm vs 42.5±6.8mm,P=0.0007)。男性左心房上下径较女性大(56.2±8.9 vs 52.6±6.5mm,P=0.0219),而左心房前后径及左右径没有显著差异。高血压病患者左心房前后径较非高血压病患者大(46.2±7.3mm vs 42.0±6.1mm, P=0.0003),而左心房上下径及左右径没有显著差异。糖尿病患者与非糖尿病患者左心房三维内径没有显著差异。在20(4-58)月的随访中房颤消融治疗成功率为61.3%(83/136)。复发组患者左心房前后径(47.0±7.6mm vs 42.1±5.9mm, P<0.0001)、上下径(57.2±9.2mm vs 53.8±7.5mm, P=0.0191)和左右径(68.6±10.4mm vs 64.8±10.1mm, P=0.0372)均较大。将左心房内径分段分析提示,随着左心房内径增加房颤消融治疗成功率逐渐下降。以5mm为组距将超声测定的左心房内径分为5个组,即<30mm、30-34mm、35-39mm、40-44m、≥45mm,房颤消融治疗成功率依次为76%、76%、56%、48%、30%；以5mm为组距将左心房上下径分为5个组,即<50mm、50-54mm、55-59mm、60-64m、≥65mm,房颤消融治疗成功率依次为68%、71%、68%、48%、33%；以5mm为组距将左心房前后径分为5个组,即<35mm、35-39mm、40-44mm、45-49mm、≥50mm,房颤消融治疗成功率依次为90%、72%、68%、45%、37%；以1Omm为组距将左心房左右径径分为5个组,即<50mm、50-59mm、60-69mm、70-79m、≥80mm,房颤消融治疗成功率依次为86%、67%、65%、46%、33%。左心房和肺静脉的连接方式表现为典型的四支肺静脉占67.7%(92例),而肺静脉形态变异占32.3%(44例)。在肺静脉形态变异中左侧上下肺静脉共干24例(17.7%),右侧多支肺静脉21例(15.4%)[三支15例(11.0%),四支6例(4.4%)]。不同类型房颤患者肺静脉形态变异比例没有显著差异。复发组患者右侧三支肺静脉比例较高(18.9% vs 6.9%,P=0.0404)。肺静脉平均内径为16.5±3.6mm,最大内径平均为18.8±4.0mm,最小内径平均为14.2±3.8mm；平均肺静脉椭圆度为0.25±0.14。同侧肺静脉内径平均值比较显示：①上肺静脉大于下肺静脉,无论是左侧肺静脉(17.4±3.3mm vs 13.8±2.3mm, P<0.0001),还是右侧肺静脉(19.0±3.6mm vs 15.9±2.9mm, P<0.0001);②右侧肺静脉大于左侧肺静脉,无论是上肺静脉(P<0.0001),还是下肺静脉(P<0.0001)。持续性房颤患者左上、左下和右上肺静脉平均内径均较阵发性房颤患者大(P值均<0.01),而右下肺静脉平均内径没有显著差异。男性上肺静脉较女性患者粗大(P值均<0.01),而下肺静脉平均内径没有显著差异。左心房和肺静脉三维内径均呈正相关(P<0.01)。高血压病和非高血压病患者、糖尿病患者与非糖尿病患者、房颤复发组与无复发组患者之间肺静脉平均内径没有显著差异。结论：1)应用CartoMerge技术测量的左心房三维内径与常规心脏超声测定左心房内径具有较好的相关性,尤其是左心房前后径。2)性别、房颤类型和高血压病是影响左心房三维扩张的重要因素。3)随着左心房内径增加房颤消融治疗成功率逐渐下降。4)左心房和肺静脉的变异是一个常见现象,以左侧上下肺静脉共干和右侧多支肺静脉较常见。5)大多数肺静脉内径在15-24mm之间,但各支肺静脉内径变异较大,上肺静脉内径较下肺静脉大。6)性别和左房大小,而非高血压病和糖尿病,是影响肺静脉内径的重要临床因素。7)肺静脉内径与消融治疗效果没有关系,但右侧多支肺静脉与消融术后复发有关。第二部分：血浆高敏C反应蛋白与射频消融治疗房颤疗效关系目的：探讨环肺静脉射频消融治疗房颤患者术前血浆高敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein, hsCRP)浓度与术后房颤复发的关系。方法：184例房颤患者纳入研究对象,其中阵发性房颤118名,持续性房颤66名。房颤复发定义为随访期内24h动态心电图和／或远程心电监测证实房颤／房扑／房速发作持续时间≥30s。血浆hsCRP浓度测定应用酶联免疫法测定。结果：在平均18(5-44)个月的随访中,首次射频消融术后房颤复发率为34.2%(63/184),其中阵发性房颤为31.4%(37/118),持续性房颤为39.4%(26/66)。房颤复发患者术前血浆hsCRP浓度较高[1.90(0.20,5.53) mg/L vs 1.02(0.13,4.20) mg/L, P=0.0007],无论是阵发性房颤[1.75(0.20,8.62) mg/L vs 0.99(0.10,3.40) mg/L, P=0.0113],还是持续性房颤[2.07(0.10,5.52) mg/L vs 1.01(0.15,5.06) mg/L, P=0.0498]均升高。多因素Logistic回归分析显示：血浆hsCRP浓度升高与消融术后房颤复发有关,能独立预测房颤复发[OR：3.00(95%CI：1.56-5.75),P=0.0009],无论是阵发性房颤[OR：2.39(95%CI：1.08-5.31),P=0.0325],还是持续性房颤[OR：4.09(95%CI：3.25-13.4),P=0.0201)]。结论：射频消融术前血浆hsCRP浓度升高与术后房颤复发有关,无论是阵发性房颤还是持续性房颤,可能是术后房颤复发的独立预测因素。第三部分：射频消融治疗持续性房颤的手术终点目的：通过分析在射频消融治疗持续性房颤术中采用不同方式恢复窦性心律患者的临床随访结果,探讨射频消融治疗持续性房颤的手术终点。方法：71例持续性房颤患者纳入研究对象。所有患者均进行双侧环肺静脉隔离,增加连接左、右肺静脉的左心房顶部和峡部消融线、二尖瓣环心内膜面消融。如房颤不能终止,再行左心房内碎裂电位分布区消融。消融结束后房颤不能终止者应用药物复律(伊布利特或普罗帕酮)或/和体外直流电复律。术后3月开始规律临床随访。房颤复发定义为随访期间心电图或/和24小时动态心电图或/和远程心电图检查发现房颤/房扑/房速发作持续时间>30s。复发患者中7例接受二次消融,2例接受三次消融。结果：患者平均年龄为52.3±10.8岁,房颤病程为4.0(0.4,13.0)年。在82例次消融手术中,19例次(23.2%)消融过程中直接恢复窦性心律,56例次(68.3%)通过药物复律和/或电复律,7例(9.9%)仍为房颤。在平均24(4,62)月的随访期内,单次消融成功率为52.1%(37/71),多次(平均1.2次)消融后成功率为59.2%(42/71)。消融直接恢复窦性心律患者与通过药物和/或电复律恢复窦性心律患者远期随访期成功率相似[57.9%(11/19)vs 51.8%(29/56),P=0.67]。手术结束时75例次(91.5%)恢复窦性心律,7例次(8.5%)手术结束未能恢复窦性心律。恢复窦性心律者远期随访成功率较高[53.3%(40/75)vs 28.6%(2/7),P=0.26]。多因素Logistic回归分析显示：左心房内径是预测持续性房颤消融术后复发的危险因素[优势比(odds ratio, OR)值：0.873,95%可信区间(confidence interval, CI:0.792-0.961), P=0.0056].结论：通过射频消融直接恢复窦性心律并非消融手术的必要终点。但是,手术结束时通过药物和/或电复律恢复窦性心律有助于提高和保证持续性房颤的消融治疗成功率。