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目的:本研究通过对本院2019年10月16日8:00的抗菌药物使用及微生物耐药情况进行调查,发现本院抗菌药物使用存在的问题。进一步研究本院多药耐药的铜绿假单胞菌（Multi-drug resistance Pseudomonas aeruginosa,MDRPA）的耐药机制。探讨针对MDRPA的最优联合治疗方案,为临床针对MDRPA治疗方案的选择提供理论依据。一、医院抗菌药物使用断面时点流行病学调查方法:1.调查方法:调查山西医科大学第二医院9个科室在2019年10月16日8:00的抗菌药物使用情况。以在该科室和该时间点的全部住院患者作为调查分母进行是否使用抗菌药物的筛选,以调查当时（2019年10月16日8:00）所有正在使用抗菌药物的患者、正在发生医院获得性感染但没有使用抗菌药物的患者和外科预防用抗菌药物的患者为具体的调查对象。2.调查内容:（1）患者的基本信息;（2）抗菌药物的选择和用法用量情况;（3）外科手术预防用抗菌药物的用法用量和疗程;（4）抗菌药物使用质量评价;（5）医院感染情况;（6）微生物检验情况。3.统计分析:比较性分析采用卡方检验、独立样本T检验,单因素分析有统计学意义（P<0.1）的则纳入多因素分析,多因素分析采用二元logistic回归模型。P<0.05为差异有统计学意义。结果:1.调查当日治疗用抗菌药物的使用情况:本次研究共纳入住院患者525名。有54.10%的患者至少使用了一种抗菌药物,内科病房抗菌药物使用率高于外科病房（P=0.013）。使用大于一种抗菌药物（联合用药）的患者占57.04%,内科病房联合用药的比率远远高于外科病房（P=0.001）。纳入的284名患者共接受治疗用的处方数量为441条。一方面,所开处方绝大部分用于治疗社区获得性感染（89.34%）,另一方面,经验性治疗的处方数远远高于目标治疗的处方数。在本次调查中,肺炎或下呼吸道感染的数量最多（49.43%）。最常使用的抗菌药物为哌拉西林舒巴坦（18.26%）。2.调查当日治疗用抗菌药物的质量评价:抗菌药物使用的停药/回顾日期记录较差（46.03%）。对于病程中诊疗用药原因的记录较好（84.13%）。总体遵循指南率为77.32%。3.手术预防用抗菌药物的使用情况:本研究共有55例预防用抗菌药物的手术患者,Ⅱ类手术切口类型最多（41个,71.93%）。最常用的是第三代头孢菌素及其加酶抑制剂复合制剂（45.61%）,第一代头孢菌素类抗菌药物处方数排名第二（21.05%）,其余各类抗菌药物总和占总处方数的33.34%。。4.手术预防用抗菌药物的质量评价:手术预防用药的指南遵循率仅为70.00%,用药疗程方面,有70.18%的处方所开具的用药疗程大于一天,有19.3%的处方开具的用药疗程为一天,单剂量处方仅占总处方数的10.53%。5.医院获得性感染的危险因素分析:单因素分析结果显示,在本院进行外科手术、留置导尿管和有呼吸插管均为医院获得性感染的危险因素（P均<0.1）。多因素分析显示,在本院进行外科手术是调查当日发生医院获得性感染的唯一危险因素。根据OR值可知在本院手术而发生院感是不手术的6.58倍。6.微生物检出及药物敏感性结果:共分离出细菌85株,主要来自痰标本（63.53%）。大部分分离株都来自于重症医学科（27.06%）、呼吸科（23.53%）和神经外科（22.35%）。分离出的前四位微生物均为革兰氏阴性菌,分别有70.59%的铜绿假单胞菌和40.00%的鲍曼不动杆菌多药耐药。二、临床分离多药耐药铜绿假单胞菌的耐药机制方法:1.菌株收集与鉴定:收集2016年到2019年山西医科大学第二医院各临床科室分离的非重复性MDRPA 30株,均经过生物梅里埃公司VITEK-2鉴定。与PAO1一起组成本研究的实验菌株。2.聚合酶链反应（PCR）:对基因[SHV、IMP、TEM、CTX-M1、kpc、OXA-48、oprD、ant（3’）-Ⅰ、aac（6’）-Ⅰ、mcr-1、gyrA、gyrB、parC、parE]进行PCR,DNA产物直接测序。3.荧光定量PCR（RT-PCR）:目标扩增基因为MexA、MexC、MexE和MexX,参比基因为GADPH,通过RT-PCR进行扩增和定量。根据CT值计算目标基因的相对表达量。4.统计分析:采用Snapgene软件对结果进行比对。相关性分析采用Pearson相关系数（r）。结果:1.多种抗菌药物对30株临床PA的敏感性:30株临床菌株均为MDRPA。30株MDRPA对除粘菌素（93.33%）以外的各类抗菌药物敏感率较低（均<40.00%）。2.30株MDRPA的产酶相关基因的检出结果:检出含有超广谱β内酰胺酶基因的共有18株,其中含有SHV基因的有16株（53.33%）,含有CTX-M1和TEM基因分别有4株（13.33%）。检出含有碳青霉烯酶基因的共有30株,其中30株全部含有IMP基因,含有KPC基因的有3株。检出含有氨基糖苷类钝化酶基因的共有16株（53.33%）。其中这16株全部含有aac（6’）-Ⅰ基因,而不含有ant（3’’）-Ⅰ基因。3.30株MDRPA的OprD2基因的检出结果:30株MDRPA中仅有2株菌的OprD2基因缺失,缺失率为6.67%。4.30株MDRPA的gryA、gyrB、parC和parE基因的测序结果:gyrA基因突变以83位氨基酸突变为主（92.86%）,gyrB突变以399位和408位氨基酸双突变为主（67.86%）。5.30株MDRPA的粘菌素耐药基因mcr-1的检出结果:所有30株MDRPA的mcr-1基因均未检出。6.RT-PCR测定MDRPA的外排泵基因表达量的结果:有23株菌（76.67%）至少存在一个外排泵基因高表达。存在MexX基因高表达的菌株最多,有18株（60.00%）,单独高表达一种基因的有9株（39.13%）,高表达两种及以上外排泵基因的有14株（60.87%）。各抗菌药物耐药株组和敏感株组对四种基因的高表达率均无统计学差异（P>0.05）。MexC、MexE和MexX基因的表达量之间均存在一定的正相关（表13,P均<0.05,r均>0）,MexE和MexX之间的相关性最大（P<0.001,r=0.747）。三、临床分离多药耐药铜绿假单胞菌的治疗方案研究方法:1.联合方案的制定:共有11种联合用药方案,具体如下:A.亚胺培南（IMP）为基础,联合环丙沙星（CIP）、头孢他啶（CTZ）、哌拉西林舒巴坦（PIP/SUL）、氨曲南（AZT）和阿米卡星（AMK）。B.粘菌素（COS）为基础,联合CTZ、PIP/SUL、CIP、AMK、AZT和IMP。2.棋盘法测定联合效应:以部分抑菌指数（FIC）≤0.5为协同作用,0.5<FIC≤1为相加作用,1<FIC≤2为无关作用,FIC>2为拮抗作用。结果:1.以IMP为基础:联合用药后,大部分药物的MIC值均较单用时下降。其中亚胺培南联合环丙沙星和亚胺培南联合氨曲南时下降率为100.00%。各组药物联合均表现为协同和相加作用。亚胺培南联合氨曲南的协同率达到85.71%,亚胺培南联合环丙沙星的协同率达到68.00%。这两种方案的协同率无统计学差异（P=0.188）,但这两种联合方案的协同率明显高于其他三种方案（P均<0.05）。2.以COS为基础:联合用药后,大部分药物的MIC值均较单用时下降。其中粘菌素联合头孢他啶时下降率为100%,78.26%的菌株对头孢他啶的MIC降至敏感值。各组药物联合均表现为协同和相加作用。粘菌素联合头孢他啶的协同率达到52.17%,显著高于除粘菌素联合阿米卡星以外的4中联合方案。结论:1.本院的抗菌药物使用率高、联合用药率高、外科预防用抗菌药物选择不规范以及疗程长,很大程度上造成了本院的细菌多药耐药率高,尤其是铜绿假单胞菌。2.本院多药耐药铜绿假单胞菌的耐药机制主要为外排泵的高表达,产金属酶以及gyrA和gyrB基因的突变,部分菌株还存在产β-内酰胺酶和氨基糖苷类钝化酶的机制,是多种机制共同作用的结果。3.亚胺培南联合环丙沙星、亚胺培南联合氨曲南以及粘菌素联合头孢他啶是针对多药耐药的铜绿假单胞菌最有效的联合用药方案。