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目的:观察幕上病变急性昏迷病人急性期振幅整合脑电图(amplitude-integratedelectroencephalography,aEEG)的变化及其与预后的关系,评价aEEG在判断急性昏迷病人的脑功能状态及其预后中的临床应用价值,以期提供一种新的能在床旁实施的、简便有效的脑功能评估指标。方法:所有病例来源于2007年12月～2009年1月南方医院神经科重症监护治疗病房(neurological intensive care unit,NICU)的住院病人。我们对217例不同病因、不同意识水平的病人进行动态脑功能监测,包括神经学检查及aEEG监测,每例检测次数不等,最少的检测2次,最多的检测26次。采用美国尼高力公司生产的Nicolet one Monitor脑电监护仪描记aEEG,每次aEEG监测时间不少于30分钟,电极安放在双侧顶骨的电极(双顶骨导联,相当于10/20国际电极安放法电极位置的P3和P4处),采集的信号首先被放大,通过一个不对称的波段滤波器,将低于2Hz和大于15Hz的信号滤除,以便尽可能消除出汗、肌肉活动、电干扰等,再经过半对数化的振幅压缩、整合,最后以缓慢的速度(6cm/h)从0～100μV输出在屏幕或热敏感纸上。此时aEEG描记的轨迹不再是常规的脑电图信号,而是代表了整个脑电背景活动电压改变的信号。aEEG轨迹反映了脑电图信号的振幅从最大到最小的变异,通过打印纸上的刻度可测量描记轨迹的上下边缘,从而确定脑电图信号振幅(或称电压)的大小。病例纳入标准:①首次评定在发病3天内,②格拉斯哥-匹兹堡昏迷量表(Glasgow-Pittsberg coma scale,GPCS)评分≤27分,③病变在幕上。病例排除标准:①存在可能影响脑功能判断的疾病或因素(如代谢、内分泌疾病、休克、低温等),②评定前24小时内使用抗癫痫(antiepileptic drugs,AEDs)或镇静药,③出现明显干扰伪迹,④非中枢神经系统原因导致的死亡。共有63例病人符合标准,纳入统计分析,其中男41例,女22例,年龄15～87岁,平均54.8±20.0岁。昏迷原因:脑梗死26例,脑出血11例,病毒性脑炎12例,缺氧缺血性脑病11例,多发性硬化、化脓性脑炎、结核性脑炎各1例。将aEEG结果分为三种:(1)正常aEEG:振幅正常的aEEG;(2)轻度异常aEEG:振幅轻度异常或振幅正常伴癫痫样活动的aEEG;(3)重度异常aEEG:振幅轻度异常伴癫痫样活动,或振幅重度异常伴或不伴癫痫样活动的aEEG。所有病人在描记aEEG之前均行GPCS评分,预后的判断终点时间为发病后3个月或3个月内病人死亡时。结果分为5级:Ⅰ级:良好,清醒,恢复工作;Ⅱ级:中残,生活能自理;Ⅲ级:重残,生活需他人照顾;Ⅳ级:昏迷或植物状态;Ⅴ级:死亡。其中Ⅰ级～Ⅱ级按预后良好计,Ⅲ级～Ⅴ级按预后不良计。随访方法:63例中8例门诊随诊,51例电话随访,2例住院,2例失访。全部数据采用SPSS 13.0统计软件包分析处理,aEEG分级与昏迷程度相关性采取Spearman等级相关分析,指标良好与指标不良两组病人预后差异采用x~2检验,ROC曲线分析确定aEEG分级及GPCS评分的最佳截断点,aEEG分级与GPCS评分两种方法预测昏迷病人预后的吻合情况采用k系数检验,P＜0.05认为差异有统计学意义。结果:63例中首次评定为正常aEEG 29例(46.0%),轻度异常aEEG 13例(20.6%),重度异常aEEG 21例(33.3%)。浅昏迷29例(46.0%),中昏迷24例(38.1%),深昏迷10例(15.9%)。63例中13人(20.6%)预后良好,48人(76.2%)预后不良,2人(3.2%)失访。aEEG检查结果与昏迷程度的关系,经Spearman等级相关分析,aEEG分级与昏迷程度呈正相关(r_s=0.523,P=0.000)。分别以aEEG分级、GPCS评分作为检验变量,以预后不良作为状态变量行ROC曲线分析,在能提供最大约登指数处,aEEG分级的最佳截断点为正常aEEG,GPCS评分的最佳截断点为21～27分。以正常aEEG作为预后良好指标,异常aEEG(包括轻度异常aEEG和重度异常aEEG)作为预后不良指标,两组预后良好和预后不良人数比较差异有显著统计学意义(x~2=9.105,P=0.003),指标良好组的预后明显好于指标不良组;以GPCS评分21～27分为预后良好指标,以GPCS评分7～14分及GPCS评分15～20分作为预后不良指标,两组预后良好和预后不良人数比较差异有统计学意义(x~2=6.85,P=0.009),指标良好组的预后明显好于指标不良组。异常aEEG预测预后不良的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为65.5%、84.6%、93.8%、57.9%。GPCS评分预测预后不良的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为56.3%、84.6%、93.1%、34.8%。经κ系数检验,aEEG分级与GPCS评分两种方法预测昏迷病人预后的吻合系数κ=0.438,P=0.007。本组63例中首次行脑功能评定时,5例符合脑死亡标准,5例脑死亡病人的EEG均为平坦波形,aEEG均为重度异常aEEG,体感诱发电位(somatosensory evoked potentials,SEPs)显示P40波形消失,以重度异常aEEG来预测脑死亡的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为100.0%、72.4%、23.8%、100.0%。入院首次记录为正常aEEG 29例,动态记录aEEG 2～7次,其中预后良好11例的aEEG始终保持为正常aEEG,预后不良18例中8例一直为正常aEEG,10例由正常aEEG转为轻度异常aEEG或重度异常aEEG;入院首次记录为轻度异常aEEG的13例中,动态记录aEEG 3～5次,其中2例转为正常aEEG,病人预后良好,9例无变化,病人预后不良,2例失访;重度异常aEEG 21例动态记录aEEG 3～5次,均持续为重度异常aEEG,病人均预后不良。结论:1.aEEG在NICU昏迷成年病人的脑功能评定中切实可行,分为正常aEEG、轻度异常aEEG、重度异常aEEG三个级别,aEEG分级与昏迷程度成正相关,病人aEEG异常越严重,则其昏迷程度越深。2.异常aEEG预测昏迷病人预后不良的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为65.5%、84.6%、93.8%、57.9%,与临床神经学检查比较,同样具有较高准确性,aEEG在判断昏迷病人预后中有重要意义。3.动态监测aEEG能反应出病情演变规律,判断病人预后具有更好的价值,为医疗决策提供客观依据。4.以重度异常aEEG来预测脑死亡的敏感性、特异性分别为100.0%、72.4%,敏感性高,但特异性不强,aEEG只能作为脑死亡判定的辅助筛查工具。