目的:失血性休克是创伤死亡的主要原因,院前早期进行液体复苏是创伤失血性休克救治的主要措施之一。本实验通过抽血及断尾的方法制造创伤未控制失血性休克大鼠模型,观察早期不同液体复苏方式对模型大鼠各时间点血红蛋白含量、红细胞比容、血清ALT水平和尾部继发性出血量、后续输液量、存活时间、存活率以及GC/GR表达的变化,探讨早期不同液体复苏方式对创伤未控制失血性休克大鼠GC/GR水平表达的影响及其与预后的关系,为创伤未控制失血性休克院前救治提供理论依据。方法:本实验参照Capone等人采用抽血+断尾的方法,制备创伤未控制失血性休克大鼠模型。并模拟临床在急救医疗服务体系中对创伤急救的过程,分为四个阶段:创伤失血期(0～30min)、院前急救期(30min～90min)、院内救治期(90min～510min)、观察期(510min～72h),并选择30min、90min、150min、270min、510min作为观察点。以健康SD大鼠作为研究对象,体重265±20g,雌雄不拘,随机分为4组并给相应的处理。具体如下:以平均动脉压(MAP)作为液体复苏的标准,根据不同的液体复苏方式分为假手术组(SS组)、未输液组(NF组)、大量液体复苏组(AR组)和限制性液体复苏组(LR组),每个时间点每组处死4只大鼠,检测大鼠血红蛋白含量、红细胞比容、血清ALT、GC水平;将肝组织匀浆,采用ELISA法检测肝组织中GR的含量;采用HE染色观察大鼠肝组织的病理改变;并计算尾部继发性出血量、后续输液量。另外,按照同样方法选取SD大鼠40只,随机分成SS、NF、AR、LR四组,每组10只,处理方法同上,独立观察每组大鼠的存活时间和存活率。在实验过程中剔除自然死亡以及制模和复苏过程血压不达标的大鼠,共120只SD大鼠纳入实验研究。所有数据均采用SPSS13.0统计软件进行处理。计量资料以均数±标差(?x±s)表示,四组均数两两比较采用单因素方差分析,两组之间的比较采用t检验。死亡率的比较采用x2检验。P<0.05,有统计学差异。结果:1、实验大鼠基本资料分析:各组大鼠的体重、平均动脉压(MAP)、GC、ALT、Hgb、Hct组间比较无统计学意义(P>0.05),见表1。2、大鼠尾部继发性出血量:院前急救期,AR组大鼠尾部继发性出血量高于NF组和LR组(P<0.01),NF组和LR组无明显差别,见表3。3、大鼠后续治疗输液量:NF组所需液量最大,明显多于AR组(P<0.05)和LR组(P<0.01);AR组明显多于LR组(P<0.01),见表4。4、大鼠Hgb和Hct水平:创伤失血性休克后,创伤失血期和院前急救期AR和LR组大鼠Hgb和Hct均降低,90min时相点最低,分别为(50±7) g/L ,(12.25±1.50)%和(62±10)g/L,(17.50±1.29)%,AR组低于NF组(P<0.01)和LR组(P<0.05)。NF组变化不明显,Hgb和Hct分别为(98±4) g/L,(29.25±1.89)%。在院内救治期,三组大鼠Hgb和Hct均有所回升,但NF组仅短时间升高后,又迅速下降;LR组仍高于AR组(P<0.05),且AR组大鼠的Hct一直低于20%,LR组大鼠的Hct高于20%,见表5～6,图3。5、大鼠肝脏损伤:各组大鼠休克后,血清ALT均开始升高。创伤急救期给予不同方式液体复苏后,随着时间的延长NF、AR、LR三组大鼠血清ALT均进行性升高。其中以NF组升高最明显,LR组变化较小。150min时相点AR组和LR组的水平低于NF组(P<0.05),而AR组和LR无明显差别。270min、510min时相点时NF组ALT比AR组(P<0.05)和LR组(P<0.01)高,且LR组低于AR组(P<0.05),见表7,图4。肝组织病理学损伤:早期肝脏损害不明显,于150min时相点才开始出现光镜下的病理改变,主要表现为肝细胞水肿和脂肪变性。实验过程中NF和AR组比LR组损伤更明显(图5～8)。6、大鼠存活时间和存活率:NF组大鼠存活时间最短,中位生存时间为4.84±1.126h,72小时存活率1/10;LR组大鼠存活时间最长,中位生存时间为52.52±8.97h,72小时存活率6/10;AR组中位生存时间为9.14±3.25h, 72小时存活率0/10。LR组大鼠存活时间长于NF组和LR组(P<0.01),NF组和AR组之间无显著差异。NF组大鼠存活率在各个时相点与AR组比较,无显著性差异(P>0.05)。在150min时,LR组大鼠存活率与AR组无显著性差异(P>0.05),但LR组高于NF组(P<0.05);270min时NF、AR组大鼠的存活率均低于LR组(P<0.05);随着时间的延长,NF组和AR组510min时相点和72h的存活率分别为30%、0%和40%、0%,而LR组在510min时相点存活率为80%,与NF组比较有统计学意义(P<0.05),与AR组比较差异无显著性。但72h存活率明显高于NF和AR组(P<0.01),见表8～9,图9～10。7、大鼠血清GC水平:创伤失血性休克期,NF、AR和LR三组大鼠血液GC水平达最高,均高于SS组(P<0.01)。院前急救期给予大鼠不同方式的液体复苏, NF组GC水平继续升高,高于AR和LR组(P<0.05)。院内治疗期,三组大鼠体内GC水平均先降低,在实验510min时相点稍升高,但AR和LR组仍低于NF组(P<0.05),见表10,图11。8、大鼠肝组织GR:创伤失血性休克后,NF、AR和LR三组大鼠各时期肝组织GR水平均低于SS组(P<0.05)。在实验的不同时期大鼠肝组织GR的变化不同,休克后的创伤急救期各组大鼠肝组织GR水平继续下降,后续治疗早期,三组大鼠GR水平均较前有不同程度的回升,限制性液体复苏的LR组大鼠肝组织GR水平高于NF组和AR组(P<0.05),NF和AR组之间无明显差异。在510min时三组大鼠肝组织GR水平降低,与SS组比较,有明显差异(P<0.01)。但LR组降低更少,高于NF和AR组(P<0.05),见表11,图12。结论:本研究发现创伤未控制失血性休克大鼠模型中,院前早期限制性液体复苏可以减少出血量及后续治疗输液量,减轻血液的稀释,有利于肝脏功能的保护,可以提高存活率,降低死亡率。同时,限制性液体复苏对于大鼠肝组织GR水平的回升起到了积极的作用,提示对于创伤失血性休克,院前早期限制性液体复苏能够改善患者的预后,可能与其减少机体GR降低程度,减轻糖皮质激素的耐受有关。