2020年,政府工作报告中指出,要“加强公共卫生体系建设”、“坚决守护人民健康”,“提高基本医疗服务水平”。我国医保政策一直致力于解决医疗领域存在的看病难、看病贵等问题,力求提高医疗资源服务水平。在医保补贴投入逐年加大的背景下,医疗资源领域的供需矛盾问题一直难以得到有效解决。关于如何提高医疗保障水平的讨论更应该从需求个体层面,对问题进行深入分析。个体的医疗资源决策（是否就医、就医方式选择（门诊/住院）、就医机构选择和医疗支出）一直是每个参保人参与医疗系统的方式,并直接关乎个体的医疗效果。然而,如何通过认识医保对医疗资源决策的内在逻辑,进而改善有限医疗资源的利用效率,提高医疗保障水平,却少有研究且尚未破解。因此,有必要对真实风险决策进行分析,从而发现保险通过风险管理,影响真实医疗资源决策结果的机制过程。本文基于以上背景,选择医保与医疗资源决策作为研究对象,分析二者的逻辑关系。通过分析医保对医疗资源决策过程的影响机制可以充实现有研究,进而有针对性地有效提高医疗保障水平。本篇博士学位论文从理论与实证两个角度,展开医疗保险对医疗资源决策的内在机制、异质性与结果分析这三个方面的研究。首先,在理论研究的角度,本文构建的医疗保险对医疗资源决策的影响机制理论模型与相关假设为本文后续分析提供了逻辑支撑。本文将前景理论的权重思想和期望效用理论模型结合,严格规定了理论假设,构建本文的医保与医疗资源决策理论模型,能够提高模型的现实解释力度。模型得出了个体就医决策的投保临界点,运用比较静态分析方法,研究财富情况、医疗资源支出、健康损失、风险厌恶性、风险投资利率、无风险利率变化对个体就医决策的投保临界点变化趋势的影响,可以得出一系列理论研究假设:假设1:医保改变了个体的就医决策概率;假设2:一定时期内,医保对健康变动状况越不好的人的就医决策概率影响越大;假设3:医保对收入更低人群的就医决策影响更大;假设4:医保通过改变主观中介变量,进而影响就医决策的产生;假设5:医保就医人群的医疗支出更高;假设6:医保对资金成本更高即收入越低的人群更有益,或者说医保发挥的作用更大。假设7:在医疗资源相对有限的前提下,医保通过改变医疗资源需求方的医疗资源决策（利用程度）,影响了全社会的医疗资源供需配置结果。其次,在实证研究方面,本文依次对医疗保险对医疗资源决策的影响机制、影响异质性与个体、总体影响结果进行了实证分析,其结果为理论模型相关假设提供了现实依据。1.在医疗保险对医疗资源决策的影响机制方面,通过选取2015年中国健康与养老追踪调查（CHARLS）样本数据,对医保与医疗资源决策的关系进行结构方程模型分析,可以验证医保影响医疗资源决策的理论模型中影响机制的有效性。分析结果显示,由医保决定的就医个人资源是显著影响主观就医决策的因素之一,验证了假设4中,医保通过主观中介变量影响就医决策的假设论断。医疗保险可以影响医疗资源决策（主观就医决策、医疗支出、就医机构选择）的路径包括:第1条是医疗保险→就医个人资源→主观就医决策;第2条是医疗保险→就医个人资源→主观就医决策→医疗支出;第3条是医疗保险→就医个人资源→主观就医决策→就医机构选择。各类医疗保险对就医决策、就医机构选择、医疗支出的影响从大到小依次为:城镇职工医保、公费医疗、医疗救助、单位购商业医保、个人购商业医保和城镇居民医保。个人财富状况、健康改善程度、医疗支出的变化均在医疗保险影响医疗资源决策中有所反映,且医保对主观就医决策有影响,这些结果皆与本文的理论假设完全一致。根据结构方程模型的结果,不同医保的不同显著路径结果与医疗保险市场多样化的发展,需要根据不同医疗资源需求提供差异化医疗保障服务的目标不谋而合。在未来,将就医个人资源与个人就医需求相匹配,提供差别化医疗资源服务,为实现医保促进医疗资源的高效运行具有重要意义。2.在医疗保险影响医疗资源决策的异质性方面,本文考虑样本选择偏差的问题,通过选取CHARLS 2018数据,对样本进行倾向得分匹配分析,可以得出有无医保对具体的医疗资源决策（是否就医、医疗支出、就医机构等）的“净影响”。研究结果显示:（1）医保整体上显著影响了医疗资源决策;（2）参加医保显著提高了个体就医概率（增加了5.7%住院就医率、增加了3.5%门诊就诊率）,验证假设1;参加医保显著增加了约3.5倍的医疗支出（住院支出）,验证假设5;且医保显著分散了个体就医机构的选择;（3）医保对医疗资源决策的影响在不同财富状况人群中有显著差异,在低财富人群中医保的影响更大更显著,但医保的作用在住院支出上,高财富人群还是高于低财富人群;（4）医保对非健康改善人群的医疗资源决策影响更显著,对于健康改善人群该影响不显著,验证假设2。医疗保险对个体医疗资源决策虽有显著影响,但是分各类财富状况、健康改善程度人群后,该影响有巨大差异。医疗保险在低财富人群、非健康改善人群中的医疗资源决策影响更显著。全样本结果中,医保有提高了5%的住院就医率,而在按收入分组的样本分析结果里,医保在低中财富人群中,提高了19.2%和16.9%的住院就医率,且在低财富人群中更显著,验证了假设3;医保分别显著提高了低财富和高财富人群的59.9%和54.2%的自我药疗率,该影响在低财富人群中更显著;住院支出与全样本分析结果一致,但相比中高财富人群,医保提高低财富人群的个体的住院支出更多,即医保对低财富人群的医疗支出促进作用更大;低财富人群中医保自我药疗支出显著大于非医保个体;在就医选择方面,医保将显著分散高财富状况人群的门诊就医需求,显著分散中低财富人群的住院需求。医保显著提高非健康改善人群的17.2%的住院就医率、显著增加58.2%的自我药疗率、显著促进住院支出的增长,在微弱程度上分散了门诊和住院就医机构的选择。研究结果说明,个体差异是导致医疗资源决策的重要考量,需要在保险合同设计时,考虑该因素。我国差异化定制保险（Mc Maken,2020）的发展还处于萌芽中,在未来发展中,可以充分探索并实现差异化保险产品的专业领域。3.在医疗保险影响医疗资源决策的结果分析方面,本文分别从个体和整体两个角度对医保影响医疗资源决策的结果进行分析,可以为医保的健康有效发展提供参考。个体层面,选取中国老年健康影响因素跟踪调查（CLHLS）样本数据,运用两部模型从个体层面评价医保影响医疗资源决策的结果是否减轻了个人医疗负担。研究发现,整体上,医疗保险显著降低了家庭经济的相对支出负担。全样本研究发现,（1）新农合在降低住院自付支出和住院自付比例上的作用显著大于门诊的情况;（2）商业医保虽然显著促进了就医决策的发生,但是不能导致有效的医疗决策结果,这与商业医保的保障范围、多样性结构设计问题相关;（3）健康状况较差人群医保的医疗保障目标反而没有得到实现,该类人群的自付比例相对较高。分样本研究发现,（1）公费医疗对中高收入人群的住院自付比例减少作用大于低收入人群;（2）城镇职工/居民医保对高收入群体的住院自付比例降低作用大于低收入群体,这与全民均等享有医疗保障服务的目标不符,需要适当加大低收入群体的医疗保障力度;（3）收入越低的人健康状况越差的住院医疗保障更差,健康变化的结果更是显示出住院医疗保障对高收入人群更友好,健康不公平状况十分显著;（4）自评健康相对不好的群体中,低收入群体的门诊自付比例更低,中高收入群体则更高,这表明一部分人可能因医疗价格问题,病后无法得到有效医治,存在“有病不治”现象（5）新型农村合作医疗制度实现了通过大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济,实现了保障并改善健康状况较差人群的医疗需求的目标;（6）在住院费用报销上,医保均能通过满足因健康问题导致的医疗需求,有效实现医疗保障作用。总体上,医保能够显著降低参保者的门诊自付比例,其中公费医疗、城镇职工/居民医保更惠及中高收入人群。新农合在所有群体中均能显示出有益于降低门诊自付比例的效果,新农合实现了保大病与医疗服务受益均等化的制度要求。但是,想要保证贫困地区农民在更大程度上受益,政府应加大投入力度实施“精准医保扶贫”。整体层面,本文在构建了医疗资源供需耦合协调指数基础上,选取《中国统计年鉴》、《中国卫生健康统计年鉴》、《中国劳动统计年鉴》、《中国人口和就业统计年鉴》的31省2010-2017年医保与医疗资源平衡面板数据,从整体层面对医保影响医疗资源决策的结果进行分析。研究结果显示,（1）医保参保率显著影响着医疗资源的协调配置水平,但对不同区域的影响效果不同,东部促进,中部抑制;（2）受教育程度、收入与人口结构也是医疗资源供需耦合协调度的显著影响因素。整体评价结果更有利于医保制度在影响个体医疗资源决策的基础上,从区域、人口、健康相关因素等方面,在整体上进行更有针对性的差异化改进,使得医保制度更有利于全社会医疗服务供需矛盾的缓解和医疗资源配置效率的提高。本文在以下几个方面有所贡献:（1）以主观行为决策的角度分析医保对医疗资源决策的影响,讨论参保者在不同情况下的行为决策。（2）较有创造性的将前景理论中的决策权重思想与传统的期望效用模型相结合,建立严谨的理论模型,采用更具一般性的保费形式和期望效用条件推导,得到不同约束条件下的就医决策,极大地扩展了现有理论研究成果以及提高现实解释力度。（3）从医保与医疗资源决策的因果关系的角度,利用结构方程模型进行刻画,从逻辑上给出了医保通过影响作为内生潜变量的主观风险决策,进而导致医疗资源决策的产生的结论。以模型路径的形式,得到了二者直观的因果逻辑关系。（4）丰富了医保影响医疗资源决策的异质性结论、结果评价,并对我国现行的医保制度的健全有效发展提供有力的政策改进建议与理论支撑。（5）并构建医疗资源供需耦合协调指数,考察医疗资源配置的供需协调程度。该结果有助于我国医疗系统整体的均衡调节与健康发展。