研究背景长期以来髋臼骨折对创伤骨科医师都是一个巨大挑战。手术入路的选择对于髋臼骨折的治疗起决定性作用。理想的手术入路应该是：能够充分显露骨折区域,便于骨折复位操作,便于安放内固定装置,并且对局部的解剖结构损伤较小,并发症较少。髋臼前柱的骨折常常累及髋臼顶及四边体区,伴有髋关节中心性脱位,需通过前侧手术入路处理,但因其解剖部位深在,显露困难,临床上处理较为棘手。前路手术入路选择较多,从早期经典的髂腹股沟入路,到该入路的各种改良,再到最近流行的改良Stoppa入路,腹直肌旁入路,尚无一种入路能完美的处理各种类型骨折,需根据骨折的不同类型选择合适的手术入路。近年来随着微创手术理念的推广,Minimally Invasive Plate Osteosynthesis,即MIPO手术技术在创伤骨科各领域广泛应用。MIPO手术技术强调对软组织的保护,通过有限的软组织窗,采用直接或间接复位的方法,对骨折端进行骨折复位固定的操作。这些理念同样适用于髋臼骨折的手术治疗。在髋臼骨折的手术中,为了使内固定钢板与骨折周围骨面相适应,需要对内固定钢板进行塑形,由于髋骨的解剖形态不规则,内固定钢板的塑形往往是手术中困扰手术医生的难题。近年来影像学技术及3D打印技术的发展与结合,可能将这个难题简单化。通过3D打印技术制作真实比例的骨盆模型作为内固定钢板塑形的模板,在手术前对所需内固定钢板进行预塑形后于术中使用,简化了手术操作,节约了手术时间。在本研究在以往手术入路的基础上,结合MIPO手术技术理念,对双切口微创入路进行改良,在尸体标本上对改良入路做了解剖学研究；并对髋臼微创手术中内固定钢板塑形困难的问题,提出采用3D打印健侧骨盆的镜像模型作为钢板塑形模板方法；在临床应用研究部分,将改良双切口微创入路与3D镜像打印钢板预塑形技术应用于髋臼骨折治疗,做了初步探讨,并将临床效果与经典的髂腹股沟入路做了比较。第1章腹直肌旁双切口微创入路的设计及解剖学研究目的：根据以往手术入路的不足并结合MIPO手术技术理论,在腹直肌旁双切口微创入路基础上对其进行改良,并在尸体标本上初步验证该改良入路作为髋臼骨折前侧手术入路的可行性。方法：10例包含完整骨盆部分的成人冰冻尸体标本,其中男性8例,女性2例,骨盆手术显露器械1套。设计切口定位：经腹直肌旁微创切口位于脐与髂前上棘连线与腹直肌外缘的交点,垂直向下,切口长6cm；耻骨联合上切口位于耻骨联合上方约2cm处,切口长为6cm；解剖入路及观察：根据定位好的切口,按照外科手术入路原则,逐层解剖,观察入路经过的各层解剖结构,确定该入路的最终显露范围。结果：(1)腹直肌旁切口：切口浅层涉及的解剖结构主要是腹壁各层组织,进入腹腔,通过腹膜外间隙分离至髂腰肌表面,沿髂腰肌内缘与髂血管束之间解剖间隙钝性分离,向两侧拉开,沿骨面四周做适当剥离,即可显露自骨盆缘、髋臼顶、髋臼前壁及四边体骨面。(2)耻骨联合上切口：切开腹壁浅层结构,沿腹白线分离腹直肌,进入耻骨后间隙,沿耻骨支近端剥离,将前侧腹壁软组织及髂外血管束等结构向前外侧牵开,显露耻骨联合、耻骨支及四边体等结构。(3)切口间通道的建立：从耻骨支向上沿真骨盆缘切开腱膜,用剥离器进行骨膜下剥离,即可将两切口贯通。(4)改良双切口微创入路的解剖中可显露的范围：腹直肌旁微创切口显露范围：四边体,髋臼顶部,髋臼前壁。(5)显露过程中易损伤的组织结构有腹膜、髂外血管束、膀胱及腹腔内容物、腹壁下动脉与闭孔血管的交通支、闭孔血管神经束等。结论：通过对尸体标本的解剖学研究,改良双切口微创入路能够显露髋臼前柱骨折涉及的主要髋骨骨面,特别是对髋臼顶及四边体,较之其它髋臼前侧手术入路,该入路切口微创,软组织损伤小,涉及解剖结构相对简单,但由于解剖位置较深,在应用该入路过程中可能损伤腹膜、髂外血管、周围神经等相关结构。改良双切口微创入路的解剖学研究为临床上髋臼前路手术提供了一个可能的选择。其临床应用效果有待进一步研究。第2章基于3D镜像打印骨盆模型的钢板预塑形技术的研究目的：为解决髋臼微创手术中内固定钢板塑形困难的问题,研究将髋臼患者健侧骨盆的镜像模型作为内固定钢板塑形的模板的可行性。方法：从2013年3月至2014年7月,12例髋臼骨折患者,接受骨盆CT薄层扫描,保存数据为DICOM格式,将重建数据交由代理公司应用三维重建软件重建骨盆模型,截取患者健侧半骨盆模型,在软件中做镜像转换,进行半骨盆实体3D模型打印。参照髋臼骨折患者CT三维重建影像在3D打印的半骨盆模型上标记骨折线,结合患者临床具体情况,确定内固定钢板数量及放置位置,选择合适长度钢板,使用钢板塑形工具进行精确塑形,使其与模型表面像适应。塑形后的钢板与手术器械同时高压消毒,备手术中使用。结果：本组12髋臼骨折患者,根据患者CT三维重建影像结合患者临床具体情况,术前制定手术方案,其中9例采用前路改良腹直肌旁双切口微创入路完成手术,3例采用前侧改良腹直肌旁双切口微创入路+后侧入路完成手术,预计前侧入路钢板14孔1块,12孔7块,10孔4块,后路钢板6孔3块,7孔3块。术中所有钢板均顺利植入患者体内,与复位后的髋骨表面贴合度高,术中大部分钢板无需再次塑形,节约了手术时间。结论：3D打印技术是一种先进的制造技术,能够将虚拟的三维渲染图像转变为实体的三维模型。3D打印模型使外科医师术前能在精确的实体模型上理解骨折的具体形态,制定精确的、个性化的手术方案,提高临床疗效。手术中的内固定钢板,可以在健侧骨盆的镜像模型上进行精确塑形以备手术中使用,节约了手术时间。第3章改良腹直肌旁双切口微创入路结合3D镜像打印钢板预塑形技术治疗髋臼骨折的临床初步应用研究目的：研究在临床实践中将改良双切口微创入路与3D镜像打印钢板预塑形技术结合,治疗髋臼骨折的可行性及临床效果。方法：收集我科于2013年3月-2014年7月收治采用改良双切口微创入路治疗髋臼骨折12例,其中男8例,女4例；年龄33-64岁,平均49岁；骨折分类：前柱骨折7例,前柱+后半横型骨折4例,前柱+耻骨联合分离1例；髋臼关节区骨折块移位均超过3mm；受伤至手术时间5-13天,平均9天。12例病人骨折仅累及前柱采用平卧位,4例前柱+后半横型累及前后柱,1例后柱移位不明显,采用平卧位,经前路切口置入后柱螺钉固定,3例后柱移位明显,采用漂浮体位。所有病人选择全麻。本术式前路采用改良双切口微创入路,部分病例联合后侧Kocher-Langenback入路,术前应用3D打印技术将健侧骨盆做镜像打印,作为钢板塑形的模板。在模型上标出主要骨折线,选择合适长度的钢板贴附于骨折表面塑形后,于术中使用。术后3天拍摄骨盆正位、髂骨斜位、闭孔斜位片及骨盆CT三维重建,术后1个月、3个月、6个月及一年拍摄骨盆正位、髂骨斜位、闭孔斜位片评估骨折复位情况。术后通过Matta评分评价骨折复位情况,根据Harris评分评估髋关节功能情况。记录并发症情况。所有患者至少随访1年以上。结果：本组患者共12例,平均手术时间200min (125-330min),平均术中出血1004ml (200-2500ml),术中输浓缩红细胞平均2单位；术后根据Matta影像学评分髋臼骨折解剖复位8例,满意3例,差1例。术后随访6-17个月,患者功能依据根据髋关节Harris评分标准,本组优9例,良3例,手术并发症：本组无一例死亡,无切口相关感染、不愈合等,无血管损伤,1例股神经不全损伤,术后3个月均恢复,无腹壁疝气,无异位骨化,2例术中误入腹腔,行腹膜修补。结论：通过本组12例患者的临床应用,改良双切口微创入路能以微创的方式为涉及髋臼前柱的骨折手术治疗足够的显露,符合手术入路的预期设计,验证了以3D镜像打印技术预塑形的内固定钢板,与骨面贴合较好,符合微创手术要求,能够以较微创的方式完成骨折的复位固定,整体手术操作微创,对软组织损伤小,患者术后恢复快、并发症较少,可以作为髋臼骨折前路手术的又一选择。第4章改良腹直肌旁双切口微创入路与经典髂腹股沟入路治疗髋臼骨折的临床比较目的：通过临床病例,比较改良腹直肌旁双切口微创入路与经典髂腹股沟入路在治疗髋臼骨折上临床效果的优异。方法：收集我科于2013年3月-2014年7月采用改良双切口微创入路治疗的髋臼骨折病例资料12例,另回顾性收集同科室2010年10月至2012年12月采用经典髂腹股沟入路治疗的髋臼骨折病例资料15例。手术均由同一组手术医师完成。记录术手术时间、中出血量,术后3天拍摄骨盆正位、髂骨斜位、闭孔斜位片及骨盆CT三维重建,术后1个月、3个月、6个月及一年拍摄骨盆正位、髂骨斜位、闭孔斜位片评估骨折复位情况。术后通过Matta评分评价骨折复位情况,根据Harris评分评估髋关节功能情况。记录并发症情况。所有患者至少随访1年以上。两组患者选取记录手术时间、术中出血量、手术并发症率、骨折复位情况、术后一年髋关节功能评分数据资料,进行对比。结果：改良双切口微创入路组：平均手术时间200min (125-330min),平均术中出血1004ml (200-2500ml),术后根据Matta影像学评分髋臼骨折解剖复位8例,满意3例,差1例。术后随访患者髋关节Harris评分优9例,良3例,手术并发症：无切口相关感染、不愈合等,无血管损伤,1例股神经不全损伤,术后3个月均恢复,无腹壁疝气,无异位骨化,2例术中误入腹腔,行腹膜修补。经典髂腹股沟入路组：平均手术时间232min(120-360min),平均术中出血1673m1(800-3500m1)；术后根据Matta影像学评分髋臼骨折解剖复位8例,满意5例,差2例。术后随访均超过12个月,患者功能依据根据髋关节Harris评分标准,本组优9例,良4例,一般2例,手术并发症：2例浅表伤口感染；股外侧皮神经牵拉伤6例,；股神经牵拉伤2例；无髂外血管损伤；异位骨化2例。对两组的手术时间的统计学比较显示无明显差异,但从均数上看改良双切口微创入路组比经典髂腹股沟入路组要优,术中出血量改良双切口微创入路组要优于经典腹股沟入路组。从骨折复位及术后髋关节功能评分结果的比较,两组无明显差异。从手术并发症的比较上看改良双切口微创入路组要优于经典髂腹股沟入路组。结论：与经典的髂腹股沟入路相比改良双切口微创入路能较好的处理累及髋臼前柱的骨折,手术疗效与使用经典髂腹股沟入路相似,但在手术时间、术中出血量、手术并发症率上要优于经典髂腹股沟入路。微创手术入路尚无法完全替代经典髂腹股沟入路,但能为髋臼骨折的手术治疗提供一个新的选择。