高血压脑出血是一种非外伤性的脑实质出血,是高血压患者伴发的小动脉病变在血压骤然升高的时候发生破裂出血而引起一系列神经功能症状。脑出血后病理生理机制大致可归纳为以下两个方面：第一方面是因出血及血肿扩大导致血肿中心神经元急性损伤。血肿扩大后的最终体积大小及血肿的位置是预测脑出血患者预后的指标之一。第二方面是血肿存在的持续时间,血肿持续存在,血肿内的铁、蛋白、红细胞降解产物、自由基等对血肿周围组织产生持续性损伤导致周围水肿形成,周围组织缺血坏死等。血肿周围组织持续损伤的机制复杂,归因于血肿收缩过程中产生的各种化学物质与周围水肿加重。动物实验表明,脑内血肿的持续存在,导致脑水肿持续进展,细胞代谢障碍、引起长时间的瘫痪。理论上,早期清除颅内血肿,可以缓解血肿继发性损伤,促进神经功能的恢复。目前清除脑出血的方式除了手术治疗外尚无其他方法。传统的脑出血手术包括去骨瓣加血肿清除,传统的开颅手术可能损正常的脑组织,目前尚没有充分的证据证明开颅手术能够降低脑出血患者的死亡率,以往的Meta分析及随机对照试验未能得出开颅手术较保守治疗能够获得显著疗效。据相关研究显示,脑出血患者行开颅手术后3月的死亡率达25%,存活的患者58.9%预后差。但是在临床上开颅手术仍然是治疗脑出血的重要方式之一。微创手术包括神经内镜手术及立体定向血肿抽吸术。相比开颅手术,微创手术具有损伤小、手术时间短、可局麻下操作等优点。脑出血微创血肿穿刺引流术是指通过影像学方法精确定位后,钻破颅骨,打开硬膜,置管,缓慢抽吸血肿,辅以液化剂溶解血肿,将大血肿变为小血肿,缓慢引流血肿的一种手术方法。立体定向血肿抽吸术治疗深在部位的脑出血如基底节区脑出血已被广大神经科医师所认可。2015年美国心脏病及卒中协会公布的最新脑出血指南指出血肿清除可作为挽救幕上脑出血患者生命的一种方法,去骨瓣减压对昏迷及血肿量较大的脑出血患者来说,可能会降低死亡率；2015年中国脑出血诊疗指导规范中提到脑出血患者出现颞叶钩回疝、影像学检查明确有中线偏移超过5m,或同侧侧脑室受压超过一半、同侧的脑沟、脑池模糊或者消失基底节区脑出血患者有手术指针。两项指南对于脑出血手术方式的选择并未给出明确的意见。国内外有大量文献研究开颅手术与保守治疗的疗效比较,及微创血肿穿刺引流术与保守治疗的比较,但是对于开颅手术与微创手术的比较研究较少,且分析这些研究发现,很少有将研究对象根据血肿的特点或者患者自身特点进行匹配后再行比较的。同时关于如何进行血肿抽吸及抽吸比例如何,目前国内外也尚无统一标准。本文是通过回顾性分析既往行微创血肿穿刺引流术患者的临床资料,比较开颅与微创血肿穿刺引流术治疗不同年龄阶段、不同血肿量及意识状态脑出血患者的疗效性与安全性,得出这两种手术方式治疗不同条件高血压脑出血患者的安全与疗效性,为临床工作中两种手术方法的选择提供参考。本文还回顾性分析了高血压脑出血不同首次血肿抽吸量对残余血肿的吸收及液化引流,周围水肿及术后神经功能恢复的影响,为临床提供参考。第一章微创与开颅手术治疗不同年龄阶段、血肿量及意识状态脑出血患者的疗效与安全性分析研究内容与方法比较微创与开颅手术治疗不同年龄阶段、血肿量、意识状态脑出血患者的疗效性与安全性,得出微创血肿穿刺引流术与开颅手术在治疗不同条件患者时各自的优越性,为临床选择两种手术方式时提供参考。回顾性分析2006年1月-2015年9月在广州医科大学附属第二医院及南方医科大学附属小榄医院行开颅及微创手术治疗的高血压脑出血患者共209例,根据手术方式的不同分为微创组(101例)与开颅组(108例)2组,各组依据不同年龄阶段分为<45岁、45岁-59岁、≥60岁3个亚组；根据血肿的大小分为30-49ml,50-70ml,>70ml3组；根据入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)分为≤6分、7-10分,11-15分3个亚组,对比不同条件下开颅手术与微创手术患者的术后再出血率、术后感染率、住院期间死亡率、及术后3月格拉斯哥预后评分(GOS评分)。二结果1、一般资料分析收集符合入选标准的病例共209例,微创组101例,开颅组108例,两组患者性别、年龄、高血压病史、糖尿病病史、入院时GCS评分、入院时血肿量及发病到手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。2、开颅与微创组术后再出血率,术后感染率差异均有统计学意义(χ2=5.12, p=0.02；χ2=5.28,p=0.02),两组患者住院期间死亡率差异无统计学意义(χ2=3.31,p=0.07)。两组患者术后GOS评分差异有统计学意义(Z=-2.62,P=0.00)。开颅组术后再出血率、住院期间死亡率较微创组低,术后3月GOS评分也较微创组低。3、年龄亚组中(1)年龄<45岁开颅组(20例)与微创组(24例)术后再出血率、术后感染率、住院期间死亡率及术后3月GOS评分差异均无统计学意义(χ2=0.06,p=0.79； χ2=0.19,p=0.66；χ2=0.01,p=0.89；Z=-1.16,P=0.24)；(2)45岁-59岁开颅组(48例)与微创组(38例)术后再出血率、住院期间死亡率差异有统计学意义(χ2=5.35,P=0.02；χ2=4.36,P=0.03),微创组术后再出血率及住院期间死亡率较开颅组高。两组患者术后感染率、术后3月GOS评分(χ2=1.27,p=0.26；Z=-1.79,P=0.07)差异无统计学意义;(3)年龄≥60岁开颅组(33例)与微创组(46例)术后感染率差异有统计学意义(χ2=6.85,P=0.00),术后3月GOS评分两组差异有统计学意义(Z=-2.0,P=0.04)。微创组术后感染率较开颅组低,术后3月GOS评分较开颅组高。两组患者术后再出血率,住院期间死亡率差异无统计学意义(χ2=1.68,p=0.19；χ2=1.02,p=0.26)。3、意识状态亚组(1)GCS-6分开颅组(28例)与微创组(21例)住院期间死亡率差异有统计学意义(χ2=5.49,P=0.01),术后再出血率、术后感染率差异无统计学意义(χ2=51.5,P=0.22；χ2=0.00,P=1),两组患者术后3月GOS评分差异无统计学意义(Z=-0.54,P=0.58)。开颅组住院期间死亡率较微创组低；(2)GCS7-10分开颅(39例)与微创组(41例)术后再出血率、术后感染率差异有统计学意义(χ2=6.86,P=0.00;x2=6.04,P=0.02),两组患者住院期间死亡率差异无统计学意义(χ2=1.60,P=0.20),两组患者术后3月GOS评分差异无统计学意义(Z=-1.15,P=0.25)。微创组与开颅组相比术后再出血率高,但是术后感染率较低；(3)GCS11-15分开颅组(34例)与微创组(46例)术后再出血率、术后感染率、住院期间死亡率差异均无统计学意义(χ2=0.01,P=0.90；χ2=0.66,P=0.41； χ2=0.09,P=0.75),两组患者术后3月GOS评分差异无统计学意义(Z=-1.35,P=0.17)。4、血肿大小亚组：(1)血肿量30-49ml开颅组(36例)与微创组(41例)术后再出血率,术后感染率及住院期间死亡率差异均无统计学意义(χ2=0.04,P=0.82；χ2=3.49, P=0.06；χ2=0.04,P=0.82),术后3月GOS评分差异有统计学意义(Z=-2.13,P=0.03),微创组术后3月GOS评分较开颅组高。(2)血肿量50ml-70ml开颅组(34例)与微创组(39例)术后再出血率,术后感染率及住院期间死亡率差异均无统计学意义(χ2=2.44,P=0.11；χ2=0.79, P=0.37；χ2=0.03,P=0.85),术后3月GOS评分差异有统计学意义(Z=-2.10,P=0.03),微创组术后3月GOS评分较开颅组高。(3)血肿量≥70m1开颅组(31例)与微创组(28例)术后再出血率,住院期间死亡率差异有统计学意义()χ2=4.66,P=0.04；χ2=6.78,P=0.00),微创组均较开颅组高。两组患者术后感染率差异无统计学意义(χ2=1.60,P=0.20),两组患者术后3月GOS评分差异无统计学意义(Z=-0.17,P=0.85)。三小结1、不同年龄阶段、血肿大小及意识状态下两种手术方式的安全性及有效性有差异。2、微创血肿穿刺引流手术对45岁以下及60岁以上,GCS评分≥11分,血肿量小于70m1的患者可能更为合适。3、开颅手术对血肿量≥70ml,GCS评分小于10分,年龄46-59岁的中年患者疗效性与安全性更好。第二章颅内血肿微创引流术首次血肿抽吸率的探讨一研究内容与方法探讨脑出血颅内血肿微创穿刺引流术最佳首次血肿抽吸率。回顾性分析2008年1月-2015年9月在我院行钻孔血肿外引流术的高血压脑出血病例资料88例,根据血肿首次抽吸率的多少将患者分为A组血肿首次抽吸率<20%、B组血肿首次抽吸率20%-40%、C组血肿首次抽吸率40%-60%3组,比较三组间单位时间内术后残余血肿清除率、水肿体积、NIHSS评分及术后再出血率。二结果1、研究对象一般资料的比较：83例符合入选标准的脑出血患者,A组29例,B组27例,C组27例,三组之间性别、年龄、高血压病史、发病到手术的时间、入院时NIHSS评分、术前血肿体积、术前水肿体积差异均无统计学意义(P>0.05)2、术后三组间残余血肿吸收清除率、水肿体积变化、NIHSS评分变化的分析(1)术后三组患者残余血肿吸收清除率的比较结果：A、B、C三组术后残余血肿分别为(x±s)36.88±5.88、32.21±6.17、21.66±5.94,三组间术后第3天、第7天及第14天血肿吸收清除率比较差异均有统计学意义(F=737.70,P=0.00;F=763.14,P=0.00;F=161.40,P=0.00)。(2)术后三组间水肿体积的比较结果：三组术后第3、7、14天血肿周围水肿体积差异均有统计学意义(F=54.35,P=0.00：F=63.59,P=0.00;F=23.55,P=0.00)。(3)术后三组间NIHSS评分的比较三组患者术后第3、7、14天NIHSS评分差异均有统计学意义(F=7.97,P=0.00;F=11.77,P=0.00;F=19.24, P=0.00)。3、术后三组间血肿吸收清除率、水肿变化、NIHSS评分变化的两两比较分析(1)术后残余血肿吸收清除率：①术后第3天三组患者残余血肿吸收清除率为(x±s)0.13±0.33、0.24±0.33、0.42±0.02,A组与B、C组,B组与C组残余血肿吸收率差异均有统计学意义(P值均为0.00)；②术后第7天三组患者残余血肿吸收清除率为(x±s)0.56±0.03,0.58±0.05,0.88±0.03,A组与B组差异无统计学意义(P=0.09),A组与C组、B组与C组差异有统计学意义(P值均为0.00)；③术后第14天三组患者残余血肿吸收清除率为(x±s)0.82±0.04、0.88±0.05、0.99±0.01,A组与B、C组,B组与C组残余血肿吸收清除率差异均有统计学意义(P值均为0.00)。(2)术后水肿体积变化：①术后第3、7天三组患者水肿体积分别为(x±s)31.52±1.06、26.59±1.10、15.90±1.09；32.75±5.77、27.83±7.10、15.10±4.97。A组与B、C组,B组与C组之间水肿体积比较差异均有统计学意义(P=0.00)；②术后第14天三组患者水肿体积(x±s)19.88±5.70、16.25±7.12、9.55±3.73,A组与B组间水肿体积差异无统计学意义(P=0.06),A组与C组,B组与C组间差异均有统计学意义(P值均为0.00)。(3)术后NIHSS评分：①术后第3天A、B、C三组患者NIHSS评分分别为(x±s)16.69±2.95、14.74±3.29、13.41±3.05,A组与C组NIHSS评分差异有统计学意义(P=0.00),A组与B组、B组与C组之间NIHSS评分差异无统计学意义(P=0.06,P=0.35)；②术后第7天三组患者NIHSS评分分别为(x±s)15.24±3.0、13.0±3.23、11.63±2.08,A组与B组、A组与C组之间差异有统计学意义(P=0.01,P=0.00),B组与C组之间差异无统计学意义(P=0.23)；③术后第14天三组患者NIHSS评分分别为(x±s)12.28±2.7、9.44±2.68、8.56±1.42,A组与B组、A组与C组之间差异有统计学意义(P值均为0.00),B组与C组之间差异无统计学意义(P=0.51)。4、首次血肿抽吸率与残余血肿清除率呈正相关关系,与NIHSS评分及术后水肿体积呈负相关关系。5.NIHSS评分与残余血肿清除率、水肿变化的相关性分析：术后第3、7、14天NIHSS评分与残余血肿清除率呈负相关关系(r=-0.34,P=0.00；r=-0.39,P=0.00； r=-0.47, P=0.00)。术后第3、7、14天NIHSS评分与水肿体积呈正相关相关关系(r=0.31,P=0.00；r=0.32, P=0.00；r=0.31,P=0.00)。术后；3、7、14天血肿体积与残余血肿清除率呈负相关关系(r=-0.71,P=0.00；r=-0.93, P=0.00；r=-0.62, P=0.00)6、三组间再出血率的比较A组术后再出血1例(3.4%),B、C组术后再出血分别为2例(7.4%)。三组术后再出血率差异无统计学意义(x2=0.39,P=0.53)。三小结1、颅内血肿微创穿刺引流术首次血肿抽吸率的多少对残余血肿的液化引流、血肿周围水肿体积及神经功能的恢复均有影响；2、血肿抽吸率在60%以下时,首次血肿抽吸率高者残余血肿清除率也较高,血肿周围水肿体积增加较少,甚至水肿体积减小,神经功能恢复越快,而不增加再出血的风险。全文总结1、对于脑出血手术方式的选择,我们不仅要关注手术的效果,也要关注手术的安全性,不同年龄阶段、血肿大小及意识状态下两种手术方式的安全性及有效性有差异,不同首次血肿抽吸率对术后的恢复也有影响。2、微创手术适于45岁以下及60岁以上,GCS评分≥11分,血肿量小于70ml的患者而开颅手术对血肿量≥70m1,GCS评分小于10分,年龄46-59岁的中年患者疗效性与安全性更好。3、对于首次血肿抽吸率在60%以下的患者,首次抽吸率越高,残余血肿吸收液化越快、血肿周围体积越小、术后恢复越快,而不增加再出血的风险,本次研究显示,首次血肿抽吸率40%-60%较40%以下更能提高患者短期预后。