研究目的:本文从南京市社会医疗保险道德风险的现状入手,通过典型案例和数据多角度、全方位地分析南京市社会医疗保险领域道德风险的种种表现和特点,并揭示道德风险的产生原因,从监督机制和激励机制两个方面对南京市现行的控制社会医疗保险道德风险的举措进行分析和评价,在此基础上从医疗保险管理者的角度提出进一步完善道德风险控制策略的建议。研究方法:本文主要采用文献分析、案例分析和专家访谈的方法,研究类型属于解释性研究。文献分析:查阅国内外有关医疗保险道德风险方面的文献,理解道德风险的相关概念,了解道德风险的研究现状,为本研究提供理论基础。案例分析:医疗保险道德风险的分类及表现。将医疗保险道德风险分为供方道德风险和需方道德风险,以案例的方式分别对各类欺诈行为进行描述。专家访谈:选择医疗保险专家、市医保管理部门相关科室负责人、南京市相关定点医疗机构医保办公室负责人就南京市医疗保险道德风险产生的具体原因以及如何完善控制机制,开专家座谈会,听取专家的意见和建议。研究结果与分析:由于社会医疗保险制度本身的缺陷和我国医药卫生体制的不完善滋生了道德风险。从收集的资料中分析出南京市目前涉及金额比较大的几种违规现象,重点控制住这几种现象就可以控制住绝大多数违规行为。板块式统账结合模式下管理集中方便,主抓住院即可,有效设计定点医院约束机制是解决医疗保险道德风险问题的关键。南京市2006年实行的新结算办法是一种混合式预付制费用支付方式,预付制作为一种激励机制,在约束道德风险控制医疗费用方面起到积极的作用。讨论:在新医药卫生体制改革逐步和全面推进的前提下,通过科学合理的制度设计,整体推进,才可以有效地规避供需双方的道德风险。针对医疗服务供给方,推进医药卫生体制改革及完善相关控制措施;针对医疗服务需求方,要进一步完善社会医疗保险制度设计;针对医疗保险机构,提高医疗保险经办能力。