鹿角形肾结石是指有分支,占据一大部分肾脏收集系统的结石,通常是指位于肾盂,有分支进入肾盏的结石。鹿角形肾结石会导致肾功能不全,甚至危胁生命的尿源性脓毒血症,鹿角形肾结石需要手术处理,将鹿角形肾结石完全清除是治疗的重要目标,以根除感染源、缓解梗阻、防止结石再生长、保护肾功能。但其结石复杂、难于取净,经皮肾镜取石术是鹿角形肾结石的首选治疗方法。本临床研究探讨如何提高鹿角形肾结石的结石清除率。本研究分三部分：1为什么结石会残留?回顾总结经皮肾镜取石术结石残留的原因2如何减少结石残留?术前CT平扫的意义,负压吸引在合并脓肾的患者PCNL中的作用,术中C-臂复查结石残余的意义3鹿角形肾结石的结石清除率提高了吗?联用多种措施提高鹿角形肾结石经皮肾镜取石术的结石清除率。一、经皮肾镜取石术后结石残留的原因分析目的：总结经皮肾镜取石术结石残留的原因,探讨防治措施。方法：回顾性分析2010年1月至2011年12月期间,作者所在治疗组683例上尿路结石患者一期经皮肾镜取石后结石残留情况(不包括因穿刺后发现肾脏积脓而造瘘引流5-7天才行取石术的69例患者),共93例患者结石残留,需进一步处理,主要据病史、病历中的手术记录、术后病程记录、术后复查KUB结果、二期手术情况,分析每例残留结石的主要原因,并进行分析总结。统计方法：行列表的χ2检验,统计软件：SPSS 13.0。结果：93例患者中,58例患者因鹿角形结石或多发肾结石,或肾盂肾盏结构复杂,或结石体积大数量多,手术时间长,或需增加通道,拟二期手术继续处理,19例患者因术中出血,视野欠清而中止手术,3例患者有大于5mm的结石下移至输尿管中下段,4例患者术中出现尿源性脓毒血症先兆需中止手术,9例患者因术中未用C-臂检查结石情况致结石残留。其中,鹿角形肾结石结石清除率为59.6%(87/146),多发肾结石的结石清除率为83.3%(115/138),单发肾盂或肾盏结石的清除率为96.4%(190/197),输尿管上段结石的清除率为98.4%(187/190),肾盏憩室结石的清除率为91.6%(11/12)。鹿角型结石与多发性、单发肾盂或肾盏和输尿管上段的结石清除率均有显著性差异；而鹿角型结石(59.6%)与肾盂憩室(91.7%)的χ2=4.844,P=0.028较校正后的检验水准a=0.0125大。统计结果无统计学差异与肾盂憩室样本量较少,结果具有不稳定性,因此需增加样本进一步观察,而鹿角形肾结石、多发肾结石与其它各种结石相比,其结石清除率的差异也有统计学意义。结论：在经皮肾镜治疗各种结石中,鹿角形肾结石的结石清除率最低,可能是经皮肾镜取石结石残留的独立因素,另外,肾脏集合系统复杂、术中出血、术中出现尿源性脓毒血症先兆、结石移位、术中未用X线复查结石是否残余也可能是经皮肾镜取石结石残留的原因。术前准确评估结石形态分布,计划好穿刺通道(位置与数量)；从肾盏穹窿部入针穿刺到目标肾盏并准确扩张,碎石轻柔,减少术中出血；术前控制感染,术中注意维持肾内低压,控制手术时间,减少尿源性脓毒血症的发生；防止结石移位到输尿管,减少结石残留或移位于小盏；术中用C-臂检查有无结石残留等措施可能有助提高经皮肾镜取石术的结石清除率。二.1术前CT平扫在鹿角形肾结石经皮肾镜取石术中的意义目的：评估术前CT平扫在鹿角形肾结石经皮肾镜取石术中的意义方法：2012年1月至2012年12月期间,前瞻性随机将鹿角形肾结石是否术前行CT平扫分为常规检查组(IVU+B超)及CT平扫组(IVU+B超+CT平扫),并将鹿角形结石分层,分为完全鹿角形结石和部分鹿角形结石,常规组和CT组结石各有34例,其中完全鹿角形结石分别有14例,部分鹿角形结石有20例,由同—pCNL经验丰富的术者进行PCNL术,以预期目标肾盏与实际穿中肾盏符合率、一期手术结石清除率作为评估指标,进行对照研究,并比较两组术前一般情况及功能指标。统计方法：四格表的χ2检验,统计软件：SPSS 13.0。结果：两组间患者的性别、年龄、BMI、结石类型、结石最大直径等均衡,无统计学差异,常规组的肾盏符合率为67.6%(23/34),其中完全鹿角形结石组为57.1%(8/14)部分鹿角形结石组75.0%(15/20),一期手术的结石清除率为38.2%(13/34),完全鹿角形结石组为21.4%(3/14),部分鹿角形结石组50%(10/20),一例患者发生邻近组织脏器损伤,为一全鹿角形结石患者胸膜损伤,发生液胸,CT组的肾盏符合率为88.2%(30/34),其中完全鹿角形结石组为85.7%(12/14)部分鹿角形结石组90%(18/20),一期手术的结石清除率为64.7%(22/34),其中完全鹿角形结石组为57.1%(8/14),部分鹿角形结石组70.0%(14/20),没有邻近组织脏器损伤的发生。两组间,肾盏符合率(χ2=4.191,P=0.041)和结石清除率(χ2=4.125,P=0.044)均有统计学差异。结论：术前CT平扫可明确鹿角形肾结石的分布,尤其是前后组盏的分布情况,可了解肾脏周围组织脏器毗邻,可以提高目标肾盏与实际肾盏的符合率,提高鹿角形肾结石经皮肾镜取石术的结石清除率,并可能减少邻近组织脏器损伤的发生。三.2负压吸引在脓肾患者二期经皮肾镜取石术中的应用目的：探讨负压吸引是否可提高脓肾患者二期经皮肾镜取石术的结石清除率及其意义方法：2011年1月至2012年12月期间,将合并脓肾的44例上尿路结石患者,先造瘘引流脓液并使用敏感抗生素或经验性使用联酶抑制剂三代头孢或联酶抑制剂的氧哌嗪青霉素,体温正常三天,血常规示白细胞计数降至正常后,由同一PCNL经验丰富的术者行二期经皮肾镜取石术,按结石的最大直径及结石的类形前瞻性将患者按治疗的时间顺序简单随机分为负压吸引组22例和常规组22例,其中输尿管上段结石或肾盂结石各有12例,鹿角形肾结石或多发肾结石各有10例,其中结石最大直径大于5cm的各有3例。比较两组术前一般情况及功能指标,对比两组患者术中术后尿源性脓毒血症的发生率,术后发热的发生率,手术时间,结石清除率。统计方法：率的比较用四格表的χ2检验,平均手术时间用t检验,统计软件：SPSS 13.0。结果：两组间患者的性别、年龄、结石类型、结石最大直径等均衡,无统计学差异。负压吸引组无一例患者术中术后发生尿源性脓毒血症,术后发热1例(1/22),最高体温38.5度,平均手术时间为51.09±30.12分钟(15-112分钟),结石清除率为86.4%(19/22)；常规手术组术后发生尿源性脓毒血症2例,其中1例为难治性感染性休克,合并多脏器功能衰竭,经ICU抢救7天后好转,另有5例患者术后发热,最高体温40.2度,平均手术时间为66.64±35.83分钟(18-127分钟),结石清除率为59.1%(13/22)。两组间发热的发生率(P=0.045)、结石清除率(χ2=4.125,P=0.044)有统计学差异,脓毒血症的发生率(P=0.488)、手术平均时间(T=-1.558,P=0.127)无统计学差异。结论：负压吸引可以减少脓肾患者二期经皮肾镜取石术后发热的发生,并提高结石清除率,有可能缩短手术时间,降低脓毒血症的发生。四.3C-臂复查在经皮肾镜取石术中的意义目的：探讨在PCNL术中有无必要用C-臂明确结石有无残留方法：从2011年8月至2013年3月期间,同一PCNL经验丰富的术者在466例上尿路阳性结石患者PCNL结束前,其中输尿管上段结石96例,单发肾盂结石85例,单发肾盏结石48例,其中上盏结石12例,中盏结石7例,下盏结石29例,鹿角形结石98例,多发肾结石139例,留置输尿管内支架后,患者生命体征平稳,肾内视野清晰的条件下,经皮肾镜寻找各盏,认为结石已经干净,其中,输尿管上段结石有94例(94/96),单发肾盂结石有84例(84/85),单发肾盏结石有46例(46/48),全鹿角形结石有74例(74/98),多发肾结石有121例(121/139),再用C-臂复查肾区及输尿管上段,如有残石,继续取石,直至确认无石或改二期手术处理。术后2-4天复查KUB,作为诊断结石是否残留的标准。计算C-臂复查前后的结石清除率。统计方法：McNemar检验,统计软件：SPSS 13.0。结果：C-臂复查发现2例输尿管上段结石有结石碎片返流至下盏,4例肾盂结石有碎片残余,分别位于上盏1例,下盏1例,中盏2例,3例肾盏结石有碎片残余,其中,有1例上盏结石有碎片残留于下盏,2例下盏结石有结石残留于下盏,输尿管上段结石、单发肾盂、肾盏结石碎片残余均大于4mm,再次入镜,除下盏结石1例外,全部成功取出；24例鹿角形肾结石有大于4mm的结石残余,再次入镜,成功取出15例,29例多发肾结石有大于4mm结石残余,再次入镜,成功取出20例。术后2-4天复查KUB,术中C臂确认有结石残余者,术后均证实结石残余,另外,单发肾盂、肾盏结石中,还有两例有小结石碎片残余,但结石碎片小于4mm,认为已干净的鹿角形肾结石中仍有2例大于4mm的结石残余,其中1例为术中C臂首次即漏诊者,另有4例有小于4mm的小结石碎片残余,认为已干净的多发肾结石中有3例大于4mm的结石残余,其中1例为术中C臂首次即漏诊者,另有4例有小于4mm的结石碎片残余。因此,术中用C臂复查结石残余情况后,输尿管上段结石的清除率由95.8%(92/96)上升到97.9%(94/96),单发肾盂结石的清除率由94.1%(80/85)上升到98.8%(84/85),单发肾盏结石的清除率由91.4%(43/48)上升到93.8%(45/48),鹿角形肾结石的的清除率由50%(49/98)上升到64.3%(63/98),多发肾结石的清除率由68.3%(95/139)上升到80.6%(112/139)。鹿角形肾结石(P<0.001)及多发肾结石(P<0.001)检查前后的清除率有统计学差异。结论：经皮肾镜取石术结束前有必要用C-臂确认结石是否残余,尤其是对于鹿角形肾结石和多发肾结石,可显著提高结石清除率。五.联用多种措施提高PCNL治疗鹿角形肾结石的结石清除率目的：总结提高PCNL治疗鹿角形肾结石的结石清除率的措施方法：2013年2月至2014年2月期间,由同一PCNL经验丰富的术者对连续83例鹿角形肾结石进行PCNL术,其中全鹿角形结石34例,部分鹿角形结石49例,结石最大直径2. lcm—10.8cm,平均5.3cm,术前所有患者均行双肾CT平扫,PCNL术时,如患侧输尿管扩张,留置两条5F输尿管导管,预防结石下移至输尿管中下段,B超定位下经目标盏穹窿部穿刺,留置导丝、扩张通道时联用X光,术中见尿液混浊或结石呈淤泥状或鼻涕状、肾盏重度扩张合并多发微细结石时,联用负压吸引器,用气压弹道碎石器“有序”碎石,结石较硬时联用钬激光碎石,手术结束前必需用C-臂复查结石残余情况,如有结石残余,继续取石。术后2-4天复查KUB,统计一期手术结石清除率,如残余结石,术后5-7天,行二期PCNL术或ESWL术或密切随访,必要时三期手术。结果：一期手术后56例鹿角形肾结石患者的结石清除(67.5%,56/83),20例患者行二期手术,12例患者结石清除(81.9%,68/83),2例患者行三期手术,1例患者结石清除(83.1%,69/83),7例患者一期或二期手术后行ESWL术,随访一月内只有1例患者结石完全排出。手术时间平均81分钟(28-142分钟),血红蛋白平均下降2.3g/d1 (0-5.4g/d),除3例术前轻度贫血患者术后输血1-3U外无需输血者,1例患者因术后血红蛋白持续下降,行肾动脉造影+超选择性血管栓塞术,术后发热7例,无尿源性脓毒血症发生,无结肠、胸膜、肝脾等周围脏器损伤,无患者死亡。与2010年1月至2011年12月期间鹿角形肾结石的一期结石清除率59.6%(87/146),2012年1月至2012年12月期间,常规组和CT组鹿角形肾结石的一期手术的结石清除率分别为38.2%(13/34)和64.7%(22/34),2011年8月至2013年3月期间C臂复查前、后鹿角形肾结石的清除率分别为51%(50/98)和64.3%(63/98),相比较,鹿角形肾结石的一期结石清除率在提高。结论：术前CT平扫,选好目标肾盏,术中必要时留置两条输尿管导管、联用负压吸引器,有序碎石,手术结束前C-臂检查结石残余等多种措施联用有助提高鹿角形肾结石PCNL术的结石清除率。