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背景和目的颅内动脉瘤是局部脑血管异常而形成的瘤样突起,多发生在脑底Willis环附近。在一般人群中的发生率为3.6%-6%。其最大危害在于瘤体破裂引起蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH),年发生率为6-35.3/100000人,致死致残率可超过65%。因此颅内动脉瘤仍是引起人类致死致残的常见脑血管疾病。血管痉挛是动脉瘤性蛛网膜下腔出血的重要并发症之一。脑血管痉挛或迟发型的脑缺血(delayed cerebral ischemia, DCI)是继再出血以外最主要的致死、致残因素。动脉瘤性蛛网膜下腔出血的病人虽然有70%在脑血管造影中证实血管痉挛存在,但有明确临床症状的只占20-30%,经过解痉治疗后有近半数患者最终出现脑梗塞,15%-20%最终造成死亡或严重病残。目前已有多项关于蛛网膜下腔出血后脑脊液中炎症因子与脑血管痉挛关系的研究,已确定了一些脑血管痉挛发生与进展的相关指标,其中白介素-6(Interleukin-6, IL-6)、内皮素-1(Endothelin-1,ET-1)、肿瘤坏死因子-a(TNF-a)是目前被较多关注的几项炎性因子。本试验评估在蛛网膜下腔出血后脑脊液中这三项炎性因子的变化与脑血管痉挛相关性,以期从炎性因子角度来预测动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的可能性,为临床的诊疗提供依据。方法选取华山医院神经外科经全脑血管造影(digital subtraction angiogram, DSA)确诊为动脉瘤性蛛网膜下腔出血急性期患者64例,入院后全部在≦72小时给予开颅显微外科手术夹闭或血管内微弹簧圈治疗动脉瘤,两种治疗术后常规给予静脉推注尼莫地平注射液解痉、并予3H疗法扩容治疗。在手术前,术后1-14天,每日在同一时间点进行经颞窗的双侧大脑中动脉M2段的TCD检查以判断是否发生血管痉挛,同时在术后第一天为患者置放Arrow常规腰大池持续引流装置,并于术后第1、2、3、5、7天分别于同一时间点留取脑脊液10ml,离心后留取上清液4ml送-80℃冰箱保存两月后使用双抗体夹心Elisa法检测脑脊液中IL-6、ET-1及TNF-a的含量探讨其与TCD值的关系。各项炎性因子的检测结果根据病人是否发生脑血管痉挛作为参数被分为两个亚组并通过t检验来对两组临床数据进行比较分析。所有过程的P值均设定为0.05。结果1.29(29/64,45.3%)例经TCD证实为血管痉挛。平均发生血管痉挛的时间为术后5.8±2.6天。27(27/29,93.1%)例病人出现血管痉挛症状,其中14例经由头颅CT证实颅内有新发低密度灶。其中12例病人表现为精神症状或意识障碍,10例表现为单侧肢体肌力下降,5例表现为单侧肢体无力合并运动性失语2.患者中男性发生脑血管痉挛的概率显著高于女性(P=<0.05)；高Hunt-Hess分级的病人出现血管痉挛的概率显著高于低Hunt-Hess分级的病人(P=<0.05)而Fisher分级3级的患者发生血管痉挛的概率也显著高于其他分级(P<0.05)。另可见血管痉挛组的患者出院时GOS评分显著高于非血管痉挛组。而统计发现,手术方式与血管痉挛的发生无明确关联(P>0.05)3.在术前已发生或日后发生脑血管痉挛的患者亚组中,脑脊液中IL-6的含量在术后第1、2、3、5、7天均显著高于非脑血管痉挛亚组(P=0.008,0.001,0.001,0.001,0.001)。术后第5天IL-6对脑血管痉挛的预测值为400pg/ml并行χ2分析,可见两者相关性为4.80(95%置信区间[CI],2.09-11.0),阳性预测值为75%,敏感度为82.76%,特异度为77.14%。而取此截点值的时间(术后第5天)早于术后发生血管痉挛的平均时间(术后5.8±2.6天),因此具有预测作用。4.在术前已发生或日后发生脑血管痉挛的患者亚组中,脑脊液中ET-1的含量在术后第1、2、3、5、7天均显著高于非脑血管痉挛亚组(P=0.013,0.002,0.002,0.006,0.004)。术后第2天ET-1对脑血管痉挛的预测值为20pg/ml,30pg/ml或40pg/ml并行χ2分析,取20pg/ml时,两者相关性为3.40(95%置信区间[CI],2.11-5.48),阳性预测值为94.12%,敏感度为65.52%,特异度为97.14%。而取此截点值的时间(术后第2天)早于术后发生血管痉挛的平均时间(术后5.8±2.6天),因此具有预测作用。5.在术前已发生或日后发生脑血管痉挛的患者亚组中,脑脊液中TNF-a的含量在术后第5天显著高于非脑血管痉挛亚组(P=0.034),术后第1、2、3、7天两亚组患者脑脊液中TNF-a含量无显著性差异(P=0.525,0.285,0.051 and0.233)。术后第5天TNF-a对脑血管痉挛的预测值为500pg/ml并行χ2分析,此时两者相关性为2.21(95%置信区间[CI],1.29-3.80),阳性预测值为68.00%，敏感度为58.62%,特异度为77.14%。而取此截点值的时间(术后第5天)早于术后发生血管痉挛的平均时间(术后5.8±2.6天),因此具有预测作用。结论蛛网膜下腔出血后脑脊液中IL-6、ET-1及TNF-a的升高与脑血管痉挛均有相关性,术后第二天脑脊液中ET-1≥40pg/m,术后第五天IL-6≥400pg/ml及TNF-α≥500pg/ml均可作为预测血管痉挛的参考值,为蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的预测提供了新的参考依据。