本研究旨在探讨呼吸重症监护病房（RICU）内机械通气患者下呼吸道感染的发生发展、影响因素、病原学特点及来源，特别是研究RICU内机械通气患者呼吸机气路管道、口咽部及下呼吸道不同时间段、不同部位的寄殖菌，以评价气路管道的污染与下呼吸道感染的关系及气路管道更换或消毒所需时间，为预防下呼吸道感染提供依据。 研究背景：机械通气患者易并发下呼吸道及肺部感染，因为机械通气时，气管插管可以使气道进一步开放，咽部及下呼吸道的屏障直接受到损伤，口咽部寄殖细菌、气囊上滞留物、循环管路内的污染菌被误吸；插管内的细菌生物被膜，在吸痰时可以被带入下呼吸道；胃腔内细菌的逆向定植等均可能是机械通气患者下呼吸道感染的病原菌来源。柏宏坚等研究发现SICU中61％VAP患者气囊上滞留物的细菌与VAP病原菌相同，其中88％为非发酵菌。胃液返流对下呼吸道感染的影响也备受关注，首先返流本身将口咽部细菌带入下呼吸道；胃液pH值碱化使胃内细菌大量繁殖经胃管返流入口咽部。医务人员的手可在病人间引起交叉感染，被污染的雾化装置、氧气管道及药物可直接引起微生物在下呼吸道及肺内种植。由于机械通气患者呼吸机气路管道与患者相连形成闭式循环，出入气管路极易受污染，若呼吸机管路消毒不严或未及时更换，污染菌在管路内大量繁殖，误吸进入下呼吸道及肺部，增加了感染机会，有报道70％呼吸机管路近端革兰阴性杆菌浓度大于103cfu/ml。在呼吸机管道中冷凝水，是细菌生存的主要场所，浓度可达105cfu/ml，一旦返流到储水罐，造成含湿化气溶胶吸入下呼吸道，或者在翻动体位时，含菌冷凝水可直接流入下呼吸道并发下呼吸道感染。因此，RICU内机械通气患者，下呼吸道感染的发病率居高不下，不仅加重了患者的经济负担，还容易导致机械通气时间延长，甚至失败。 研究方法： 1.病例选择选择RICU内38例机械通气患者，并符合下列条件：机械通气时间在48小时以上或拔除气管插管后24小时内发生的下呼吸道感染，并符合下列两条之一即可诊断。①患者出现咳嗽、痰黏稠，肺部出现哕音，并有下列情况之一者：a发热，体温≥37.5℃或较插管前体温升高1℃以上。b外周白细胞总数≥10.0×109/L或＜4.0×109/L或嗜中性粒细胞比例增高。cX线显示肺部有炎性浸润性病变。②慢性气道疾患患者稳定期继发急性变化，并有病原学改变或X线胸片与入院时比较有明显改变或新病原学诊断。 2.标本采集对机械通气患者分别于上机后48小时、7天、14天采样，采样部位分别为湿化瓶、呼出气管道集水瓶、吸入气和呼出气管道接合部位(Y接口)、咽峡部、气囊上滞留物和下呼吸道。采集下呼吸道分泌物则应用双套管保护的防污染标本毛刷(PSB)。标本30分钟内送实验室作定量培养和药敏试验。 3.临床资料记录病人的一般状况、发生下呼吸道感染的时间、机械通气时间、胃管留置时间、胸片特点及变化、血常规变化、体温、细菌定量分布和细菌药敏情况。 4.细菌鉴定系统及药敏采用API细菌鉴定系统(法国生物梅星埃公司)与Kirby-Bauer纸片扩散法(操作及结果解释参照NCCLS标准执行)。 研究结果： 1.患者38例中，发生下呼吸道医院感染32例(A组)，占84.21％。死亡17例(均在下呼吸道医院感染组)，病死率53.13％。未发生下呼吸道医院感染6例(B组)，均好转出院。 2.两组危险因素比较：A组年龄、住院时间、机械通气时间、胃管留置时间均明显高于B组，分别是(69.22±17.14,54.87±10.86)、(34.68±27.32，20.63±9.32)、(17.32±14.53，9.38±5.45)、(17.76±15.59，8.13±5.11)。 3.送检的437份标本培养结果中，有262份标本分离出菌株414株，以革兰阴性杆菌为主，占87.20％。 4.革兰阴性杆菌以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和大肠埃希菌为主，且耐多药。 5.气路管道污染率与时间同步增长，呼吸机气路管道共送检标本242份，48小时(2天)标本污染25份占21.01％，第7天标本污染65份占71.43％，14天标本污染25份占78.13％。统计学分析有差异，有统计学意义(x2=81.85p＜0.001)。 6.下呼吸道与螺纹管的Y接口菌株有71.03％一致，下呼吸道与呼出道集水瓶菌株有69.23％一致。 7.下呼吸道、咽部、气囊上滞留物和气路管道感染菌具有一致性。38例患者中25例患者(65.79％)每例次采集的下呼吸道分泌物、气囊上滞留物、咽峡部、螺纹管、集水瓶的标本细菌培养菌株一致，共有173份标本，占66.03％。 研究结论： 1.对于机械通气患者，年龄增长、延长住院时间、机械通气时间和胃管留置时间可增加下呼吸道感染的发生率。 2.RICU内机械通气患者应在48小时至7天，依据气路管道的污染情况及时更换循环管路。 3.下呼吸道感染与气路管道污染的细菌具有相关性。 4.RICU内下呼吸道感染患者相关部位(下呼吸道、口咽部、气路管路)的优势菌以革兰氏阴性杆菌为主。 5.革兰氏阴性杆菌主要是铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌且耐多种抗生素。应依据细菌培养的药敏结果使用抗生素。