背景目前慢性肾脏疾病(chronic kidney disease, CKD)已经成为全球性公共卫生问题,其中终末期肾病(end stage renal disease, ESRD)接受肾脏替代治疗人数迅速增长,在13年间我国透析人数从4.17万增至32.4万人。同时CKD患者并发慢性心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)也显著高于其他人群,CVD患病率随着CKD的进展而大幅度增加。此外贫血、高血压、钙磷代谢紊乱、肾性骨病等CKD并发症,也增加CKD患者死亡率、降低患者生存质量。以往研究显示在我国慢性肾小球疾病是CKD的首位病因,但随着近年来我国社会经济的迅速发展,人们的生活水平、饮食习惯、生活方式都发生变化,过多的高脂、高热量食物摄入及运动的减少,导致代谢综合征(高血压、高血糖、脂质代谢异常及肥胖)、高尿酸血症等代谢性疾病患病率日益升高。近年来大量研究发现代谢综合征、高尿酸血症正成为导致CKD的主要病因。代谢综合征导致肾脏损害的病理生理机制可能与胰岛素抵抗和炎症、肾脏血流动力学改变、氧化应激、以及内皮功能紊乱和交感神经系统等诸多因素影响肾脏有关。高尿酸血症通过诱导环氧化酶-2(Cyclooxygenase-2, COX-2)、巨噬细胞趋化因子-1(Monocyte Chemoattractant Protein-1, MCP-1)合成增多、肾素血管紧张素-醛固酮系统(Renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS)激活以及一氧化氮(Nitrous Oxide, NO)合成抑制,导致肾间质炎症、纤维化,肾小球入球小动脉炎性浸润、平滑肌增生。王海燕教授领导的全国性CKD调查显示：我国大约有1.19亿多慢性肾脏病患者,具有各地区患病率不同、知晓率低的特点,并证实高血压、糖尿病和高尿酸血症等是CKD独立相关危险因素,提出需要进一步CKD患病率及危险因素的调查,提高CKD知晓率,早期防治CKD及危险因素,降低ESRD及并发疾病风险。目前不同社区开展的CKD流行病学调查不同程度存在一些缺点：被调查人员的依从性差、成本-效益比低；肾脏专科医生匮乏；横断面研究不能得出自变量和因变量之间的因果联系等。因此我们在得到EUFP7Program ISN、R&P Project和安徽省教育厅科研项目的资助下,利用芜湖皖南医学院弋矶山医院资料完整的大样本体检人群数据,研究芜湖市健康体检人群CKD的患病率,并研究代谢综合征及其不同组分、高尿酸血症对CKD的影响。对筛选出的CKD患者及高危人群加强健康教育,并提供治疗方案及预防措施,为芜湖市卫生主管部门控制和预防CKD,制定合理的公共卫生政策和有效干预手段提供参考。同时在未来我们利用体检人群资料完整、定期体检的特点,对CKD患者及高危人群建立健康档案、跟踪随访,评估CKD的进展、CKD危险因素控制情况以及各种干预措施对CKD预后的影响,并探寻危险因素和CKD之间的因果关系,肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR)水平是CKD诊断、分期的重要指标,目前多根据内源性标志物血肌酐相关GFR计算公式评估肾功能。由于开发和验证GFR计算公式人群的疾病状态、种族不同,同时血肌酐参数受年龄、性别、饮食及实验室检测方法等肾外因素影响,所以GFR计算公式并不能适用于所有人群肾功能评估,采用不同的GFR计算公式可能影响对CKD患病率的评估,因此需要更多流行病研究去观察不同的GFR计算公式对不同的人群的适用性,本研究比较研究慢性肾脏病流行病学合作研究公式(Chronic Kidney Disease Epidmiology Collaboration,CKD-EPI)和中国肾脏病饮食改良公式(Chinese Modification of Diet in Renal Disease,C-MDRD)对芜湖市健康体检人群eGFR <60ml/min/173m2患病率的影响,以及两公式在不同性别、年龄中的eGFR水平的一致性。目的1.比较观察CKD-EPI和C-MDRD公式对eGFR<60ml/min/173m2患病率的影响,以及评估在不同性别、年龄中两公式计算eGFR的一致性2.调查芜湖市成人健康体检人群CKD患病率以及相关危险因素,为CKD早期预防和治疗提供参考。3.调查芜湖市中老年健康体检人群代谢综合征患病率,对比观察在中年和老年人群中代谢综合征对CKD的影响,以及代谢综合征及其不同组分对CKD的影响。4.调查芜湖市中老年健康体检人群高尿酸血症患病率,观察高尿酸血症是否是CKD独立危险因素以及高尿酸血症和高血压关系。方法1.两种GFR计算公式在芜湖市成人健康体检人群中的比较研究以及对CKD患病率及危险因素调查截取2010年1至2012年6月在皖南医学院弋矶山医院体检中心年龄≥18岁接受健康体检的40348名芜湖市城区人群。体检人群在体检前告知清晨采血前禁食12小时,体检前低油低脂饮食、禁饮酒及填写健康体检表(包括年龄、出生年月、既往史和现病史)。身高、体质量、血压指标由接受过培训的专业护士测量并人工输入电脑,血尿实验室结果通过医院LIS系统自动存储入医院计算机中心。取新鲜晨尿,采用试纸法仪器检测尿常规,显微镜下观察红细胞。采集静脉血检测血常规、血糖、总胆固醇、甘油三脂、HDL-C.LDL-C.尿素氮、肌酐和尿酸。血糖、血脂、肾功能通过全自动生化分析仪检测,血常规通过全自动血球分析仪检测。eGFR计算公式：C-MDRD=175×Scr(mg/dL)-1.234×年龄-0.179[女性×0.79]；CKD-EPI公式=141×最小值(Scr/k,1)a×最大值(Scr/k,1)-1.209×0.993年龄×1.018(女性)。K=0.7(女性),0.9(男性)。α=-0.329(女性),-0.411(男性)。最大值：Scr/K的最大值or1,最小值：Scr/κ的最小值or1。CKD诊断标准：根据K/DOQI指南,GFR<60ml/min/173m2和/或尿蛋白(+～+++)2.代谢综合征、高尿酸血症和CKD关系截取上述研究中≥40岁中老年人群,共有24095名人群入选(男性14616名、女性9479名),资料采集同上。eGFR计算公式采用C-MDRD公式。MS诊断标准：2004年中华医学会糖尿病学会(CDS)诊断代谢综合征标准,至少满足下列危险因素3项或更多,①肥胖：体重指数(BMI)≥25kg/m2;②高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L,(或)糖负荷后血糖≥7.8mmol/L及(或)已确诊糖尿病者；③高血压：收缩压和或舒张压≥140/90mmHg已确诊为高血压者；④皿脂紊乱：空腹血甘油三酯≥1.7mmol/L及(或)空腹HDL-C (HDL-C)<0.9mmol/L(男性)、＜1.0mmol/L(女性)。高尿酸血症诊断标准：男性血尿酸≥420umol/L、女性血尿酸≥360umol/L。统计学方法计量资料以均数±标准差(x±S)表示,两均数之间比较利用Student’s t-test检验,多组间计量资料采用多因素方差分析(one-way ANOVA),组间多重比较采用LSD方法。计数资料之间率比较利用χ2检验,计数资料一致性检验采用K检验：有一致性(κ=0.21-0.40)、中度一致性(κ=0.41-0.60)、高度一致性(K=0.61～0.80)、接近绝对一致(0.81-1.00)。多因素二分类logistic回归分析各独立危险因素和是否患CKD之间的关系,以优势比(OR)值和95%可信区间(95%CIs)表示。由SPSS11.5统计软件对数据进行处理。Bland-Altman分析采用Medcalc统计软件进行处理。P<0.05认为具有统计学意义。各患病率根据全国第六次人口普查年龄分布进行校正,结果(一)两种GFR计算公式在芜湖市体检人群中的比较研究1.在整个体检人群中,C-MDRD公式计算的GFR(84.56±13.02)高丁CKD-EPI(84.48±13.83)(P<0.001),两公式平均偏倚为0.074±3.83ml/min/1.73m2。 C-MDRD公式和CKD-EPI公式计算GFR时eGFR<60ml/min/1.73m2患病率分别是2.2%、3.6%,K分析显示两公式拟合度高(κ=0.708),相关性显著(r=0.729)。2.在小于60岁的人群中,C-MDRD公式和CKD-EPI公式计算GFR平均偏倚为0.57±3.38ml/min/1.73m2。C-MDRD公式计算GFR时eGFR<60ml/min/1.73m2患病率低于CKD-EPI公式(1.2%vs1.4%,P<0.001)。K分析显示两公式拟合度高(κ=0.815),相关性强(r=0.816)。3.大于60岁的人群中,C-MDRD公式和CKD-EPI公式计算GFR平均偏倚为5.65±2.77ml/min/1.73m2。 MDRD公式计算GFR时eGFR<60ml/min/1.73m2患病率低于CKD-EPI公式(11.1%vs23.0%,P<0.001)。K分析显示两公式拟合度显著降低(κ=0.590),相关性较弱(r=0.647)。(二)健康体检人群CKD的患病率及其相关危险因素研究1.健康体检人群总共有40348人(平均年龄43.25±12.73岁),其中男性24164人(43.62±12.81)、女性16213人(42.66±12.63)。CKD患病率为3.7%,经年龄标化后CKD患病率为4.5%,其中年龄标化后eGFR<60ml/min/1.73m2患病率为2.84%、蛋白尿为2.21%。男性CKD患病率高于女性(4.2%vs3.0%,P<0.001),标化后男女性CKD患病率分别为4.88%,4.07%。2.慢性疾病的患病率：芜湖市成人健康体检人群的年龄标化后肥胖患病率为4.50%、贫血为6.7%、高胆固醇血症为9.26%、高甘油三酯为24.71%、高尿酸血症为14.76%、高血糖为4.24%、高血压为19.72%以及低HDL-C为16.21%。其中男性肥胖、高血压、高血糖、高胆固醇血症、低HDL-C血症及高尿酸血症患病率高于女性(P<0.001),贫血患病率低于女性P<0.001)。3.多因素logistic回归分析：年龄>60岁人群、高尿酸血症、糖尿病、高血压、贫血、低HDL-C、高甘油三酯、肥胖等均为CKD独立危险因素。(三)代谢综合征和CKD关系的研究1.本研究的>40岁健康体检人群总人数是24095人(51.49±9.16岁),其中男性14616人(51.69±9.40岁),女性9479人(51.18±8.78岁),男女年龄间差异无统计学意义。2.年龄标化代谢综合征患病率为14.7%,其中男性代谢综合征患病率高于女性(18.19%、9.7%,P<0.01)。男性各年龄段患病率差别无统计学意义(P=0.11),女性代谢综合征患病率随着年龄而增长(P<0.01)。3.代谢综合征人群CKD患病率高于非代谢综合征人群(10.4%vs4.5%,P<0.001)。4.多因素logistic回归分析,代谢综合征人群、年龄(↑10岁)及男性是CKD独立危险因素(OR：2.29、1.89和1.20),其中在中年人群中(年龄<60岁)代谢综合征导致CKD患病风险高于老年人群(年龄≥60岁)(OR：2.72vs OR：1.72)。5.肥胖、高甘油三酯血症、低HDL-C血症、高血压及高血糖均是导致CKD风险增加的危险因素,其中高血压(OR：1.72,P<0.001)及高血糖(OR1.39,P<0.001)与CKD相关最为显著。CKD的患病率随着代谢综合征组分的增加而增加,其中1-4组分别和0组比较,经年龄、性别校正的CKD患病率OR值分别是1.45、1.34、1.42、1.39(P<0.001)。(四)高尿酸血症和CKD关系研究1.高尿酸血症粗患病率为16.0%,年龄标化后高尿酸患病率为15.59%。其中男性高尿酸血症患病率高于女性(21.6%vs7.3%,P<0.01),年龄标化后男女性高尿酸血症患病率分别为22.14%、10.10%。男女高尿酸血症患病率都随着年龄的增长而上升,其中女性在50岁以后上升显著。2.CKD患病率随着血尿酸水平的升高而升高,尿酸四分位(1-4)的CKD患病率分别是2.1%、3.4%、4.7%和11.1%；其中男性分别为2.7%、3.3%、4.1%和9.9%,女性分别是2.0%、3.5%、7.1%和25.5%。3.以血尿酸第一分位水平组为对照组进行多因素Logistic分析,第二、三、四分位水平组校正后CKD的OR值分别是：1.48(95%CI:1.16-1.90),1.51(95%CI:1.37-1.80),2.23(95%CI:2.03-2.43);校正后蛋白尿的OR值分别为：1.04(95%CI:0.71-1.52)、1.04(95%CI:0.85-1.28)、1.36(95%CI:1.17-1.57),校正后eGFR下降OR值分别是1.64(95%CI:1.17-2.47)、1.93(95%CI:1.58-2.36)和2.45(95%CI：2.15-2.79)。尿酸水平每增加1mg/dL, CKD、蛋白尿及eGFR风险增加1.61倍、1.25倍和1.94倍。4.高尿酸血症人群发生高血压风险较普通人群增加1.17倍,尿酸第四分位水平较第一分位水平高血压风险增加1.15倍(95%CI:1.10-1.21,P<0.001)。结论1.在小于60岁的芜湖健康体检人群中CKD-EPI可以代替C-MDRD公式计算GFR,而在≥60岁人群中所需要采用测量GFR作为金标准,来进一步评价CKD-EPI和C-MDRD公式的精确性和准确性。2.芜湖市健康体检人群CKD患病率水平相对较低,老年、贫血以及慢性代谢性疾病(高血压、高血糖、脂质代谢紊乱、肥胖以及高尿酸血症)是影响CKD主要危险因素。3.在芜湖中老年体检人群中,中年代谢综合征患者CKD的风险高于老年患者。高血压、高血糖、高甘油三酯、低HDL-C及肥胖是CKD的独立危险因素,其中高血糖和高血压是最为显著的危险因素。同时CKD患病率随着MS组分的增加而增加。4.芜湖市中老年健康体检人群中,高尿酸血症是CKD和高血压的独立危险因素,尿酸对肾脏损害呈水平依赖性。5.我们应该健康膳食、纠正不良的饮食习惯、合理运动及降低体重,同时卫生部门加强CKD及其高危人群的筛查,积极治疗高血压、高血糖、肥胖和脂质紊乱等慢性疾病,减少这些慢性疾病导致的心血管疾病和CKD事件的发生。