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研究背景随着人口老龄化的加重及老年住院患者人数增多,老年住院患者营养状况越来越受到医学界重视。大量研究证实老年住院患者存在较高的营养风险发生率,对其采用敏感、特异、易用的营养筛查／评估工具进行营养状况的早期筛查和评估,是开展规范化营养支持的依据。对于需要营养支持的老年住院患者选择合适的营养支持方式,进行早期营养干预,能够促进疾病的恢复,显著改善临床结局和预后。肠外营养支持相关性肝损伤(Parenteral nutrition-associated liver disease, PNALD)是肠外营养支持常见的并发症之一,其发生主要与胆汁酸的肠肝循环紊乱、肠道功能障碍导致的菌群失调、胆道阻塞引起的胆汁淤积、中心静脉置管相关性败血症、营养不足或过剩等因素有关。对PNALD的预防和治疗主要是通过对危险因素的预防和处理来实现。熊去氧胆酸(Ursodeoxycholic acid, UDCA)作为一种改善胆汁淤积、保护肝功能的药物,常被用于预防和治疗新生儿及小儿科患者长期肠外营养支持(Parenteral nutrition, PN)导致的PNALD中,在成人及老年患者中的应用缺乏相关研究。目的1.评估老年住院患者营养风险及营养不良的发生率、相关危险因素及营养支持情况。2.分析营养风险及营养支持对临床结局的影响,为老年住院患者营养支持的应用提供临床依据。3.分析联合UDCA治疗对PNALD发生率的影响,为临床合理应用UDCA预防PNALD提供依据。方法本研究采用前瞻性队列研究方法,采用定点连续采样的方式,选取2012年3月-2015年3月在山东大学齐鲁医院老年病科住院的745例老年患者(≥65岁),入院后48h内应用营养风险筛查(Nutrition Risk Screening 2002, NRS 2002)以及微营养评定法简表(Mini Nutritional Assessment—short form, MNA-SF)两种营养筛查工具评估患者营养状况。于住院期间及出院后对患者进行动态随访,收集相关临床资料及实验室检查结果,统计患者住院天数、并发症情况、PNALD发生率等临床结局。通过比较有无营养风险患者的临床结局,分析营养风险对临床结局的影响。比较不同营养状况下患者营养支持应用情况,分析营养支持对临床结局的影响。分析PNALD的发生率及影响因素,比较有无联合应用UDCA患者PNALD的发生情况,探讨UDCA能否有效预防PNALD发生。结果1.营养风险发生率本研究应用NRS 2002和MNA-SF两种方法筛查老年病科老年住院患者营养风险发生率分别为39.81%及44.10%,其中MNA-SF评估患者存在营养不良风险的比率为33.38%,营养不良发生率为10.72%。营养不足发生率为5.50%。消化内科、血液科、呼吸科营养风险发生率高于其他科室,分别为51.72%、46.88%、43.33%。2.NRS 2002与MNA-SF对比分析以BMI<18.5 kg/m2为营养不足的参考标准,NRS 2002及MNA-SF的灵敏度均为100%,特异度分别为63.69%和59.15%。ROC曲线下面积分别为0.818和0.796,两种方法均有中等程度的准确性。NRS 2002与ALB、PAB、TP、Hb入院检查结果及CC、AC呈显著负相关关系(各P均<0.05),MNA-SF与上述指标存在显著正相关关系(各P均<0.05),有无营养风险患者营养指标水平存在显著差异(各P均<0.05)。3.营养风险与住院天数根据NRS 2002及MNA-SF筛查结果,有营养风险患者住院天数较无营养风险患者延长,差异有统计学意义(各P均<0.05)。4.营养支持情况本研究患者营养支持率为16.49%, PN:EN (Enteral nutrition)比值为5.13：1。NRS 2002及MNA-SF筛查有营养风险患者营养支持率分别为为29.63%及28.57%。各病房比较,消化内科、血液科有营养风险患者的营养支持率最高。5.营养支持与临床结局根据NRS 2002及MNA-SF筛查结果,对有营养风险患者,营养支持组住院天数较无营养支持组缩短,差异有统计学意义(P<0.05)。营养支持组感染性并发症发生率低于无营养支持组(NRS 2002为6.82%：18.18%, MNA-SF为9.57%:20.23%),两组比较差异有统计学意义(各P均<0.05)。6. PNALD发生率及联合应用UDCA治疗对PNALD的预防作用54例接受TPN治疗患者PNALD发生率为24.07%, PNALD组患者总热能及非蛋白热能高于肝功能正常组,差异有统计学意义(P<0.05),PN应用时间无明显差异。UDCA治疗组PNALD发生率低于对照组,差异有统计学意义(8.00%：37.93%,P<0.05)。结论1.老年住院患者营养风险发生率较高,其中消化内科病房患者营养风险发生率最高。营养支持应用状况需进一步改善。2.NRS 2002及MNA-SF均适用于老年住院患者营养风险筛查,具有较高的准确性,能够预测患者的临床结局。3.营养支持的应用可以显著降低有营养风险患者住院天数、感染性并发症发生率,改善临床结局。4.老年住院患者接受TPN容易出现PNALD,与总热能和非蛋白质热能的供给有关。5.TPN支持时联合UDCA治疗能够较好的预防PNALD的发生。