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目的:探讨CT动态增强扫描肾癌常见病理亚型的鉴别诊断价值,提高术前诊断准确率。方法:回顾性分析149例肾癌(Renal Cell Carcinoma,RCC)多期扫描图像,对经手术病理证实的透明RCC、乳头状RCC、嫌色RCC的CT图像进行对比分析,比较肿瘤强化程度[CT值、绝对增强值(增强后病灶CT值-平扫病灶CT值)、病灶强化百分比(增强后病灶CT值-平扫病灶CT值)/平扫病灶CT值)]与强化模式(均匀强化、典型强化及主要周边强化)、强化峰值(Peak enhancement)[动脉期(Arterial phase)、静脉期(Venous phase)、排泄期(Excretory phase)的CT峰值]及肿瘤密度(均匀、不均匀)、边缘特征(清楚、不规则)、有无钙化、坏死、假包膜、突出肾轮廓等情况。采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以(?s)表示,多组间均数比较采用方差分析。计数资料采用?~2检验,检验水准为0.05,P<0.05表示差异有统计学意义。采用Fisher精确概率检验法比较不同亚型肾癌组间肿瘤的强化模式、及肾癌各亚型典型CT表现的构成比差异有无统计学意义。采用单因素方差分析比较不同亚型肾癌各扫描期的CT值、绝对增强值、病灶强化百分比、肿瘤大小、患者年龄,判断其差异,P<0.05表示差异具有统计学意义。采用ROC曲线分析三种强化程度计算方法对透明细胞癌及非透明细胞癌的鉴别效能,并计算曲线下面积,以及在合适的阈值时诊断的准确性、灵敏度、特异度和Youden指数。结果:平扫期透明RCC、乳头状RCC、嫌色RCC的CT值间差异无统计学意义(P>0.05)。在增强扫描动脉期,透明RCC的CT值均高于乳头状RCC和嫌色RCC,差异有统计学意义(P<0.05)。但乳头状RCC和嫌色RCC的CT值在增强扫描各期差异均无统计学差异(P>O.05)。在三种常见肾癌中,动脉期绝对增强值差异有统计学意义(P<0.05),VP期和EP期增强值差异无统计学意义,另外,乳头状RCC和嫌色RCC于EP期绝对增强值差异有统计学意义(P<0.05)。本研究中透明RCC,AP期的绝对增强值明显大于乳头状RCC和嫌色RCC,乳头状RCC,EP期绝对增强值(22.5?8.7)HU小于嫌色RCC(42.7?3.7)HU;三种肿瘤AP期病灶强化百分比之间差异有统计学意义(P<0.05),透明RCC及乳头状RCC在VP期、EP期病灶强化百分比之间差异有统计学意义(P<0.05),本组病例中AP期透明RCC的病灶强化百分比(2.2?1.2)均高于乳头状RCC(0.7?0.8)及嫌色RCC(0.7?0.8),VP期(1.9?1.1)、EP期(1.1?0.8)的病灶强化百分比高于乳头状RCC,VP期(1.0?1.0)、EP期(0.5?0.2),但乳头状RCC和嫌色RCC病灶强化百分比在增强各期之间差异无统计学意义(P>O.05)。AP期,CT值-绝对增强值-病灶强化百分比鉴别透明RCC与其他两种亚型细胞癌ROC曲线(图1)下面积分别为0.821、0.856、0.849;Youden指数分别为0.56、0.657、0.565。透明RCC与乳头状RCC、嫌色RCC在强化模式上有差异,而在嫌色RCC和乳头状RCC中分布差异无统计学意义。典型强化最常见于透明RCC,而均匀强化在乳头状RCC及嫌色RCC的几率要大于透明RCC。透明RCC大多在AP期出现强化峰值(PE值),而乳头状RCC及嫌色RCC峰值多在VP期出现PE值。131例透明RCC中,98例AP期达峰值,25例VP期达峰值,8例EP期达峰值。肿瘤边缘特征、肿瘤假包膜、肿瘤突出肾轮廓及肿瘤伴有钙化在3种肾癌亚型表现类似,差异无统计学意义(P>0.05)。肿瘤密度及肿瘤变性坏死在透明RCC及乳头状RCC分布有差异(P<0.01)。另外,肿瘤的变性坏死在透明RCC及嫌色RCC表现也不同,差异有统计学意义(P<0.01)。结论:本文研究结果表明,肿瘤的强化程度对于鉴别RCC各亚型,是很有价值的参数。采用不同方法描述强化程度,对强化程度进行量化,提高了肾癌病理亚型诊断的准确性。动脉期,透明RCC的CT值明显高于乳头状RCC或嫌色RCC,当以85.9 HU为阈值,鉴别透明RCC与其他两种类型细胞癌的准确性82.1%,敏感性69.3%,特异性86.7%;透明RCC,AP期的绝对增强值明显大于乳头状RCC和嫌色RCC,绝对增强值若以49.9HU为阈值,区别透明RCC与其他两种类型细胞癌的准确性86.7%,灵敏度72.4%,特异度93.3%;AP期透明RCC的病灶强化百分比均高于乳头状RCC及嫌色RCC病灶强化百分比,若以0.97为阈值时,区别透明RCC与其他两种亚型细胞癌的准确性84.9%,敏感性89.8%,特异性66.7%。利用ROC曲线评价CT值-绝对增强值-病灶强化百分比鉴别透明细胞癌及非透明细胞癌的效能,发现三种方法在均具有较好的鉴别效能,特别是绝对增强值在AP期的鉴别效能达到0.856,因此绝对增强值可能是CT动态增强扫描鉴别透明RCC及非透明RCC的最佳指标。此外,肿瘤有无坏死、肿瘤密度、强化模式、强化时相、强化峰值在透明细胞癌与非透明细胞癌分布有差异,对区别肾癌亚型也有一定的作用。