[研究背景]卵巢反应性是指卵巢对外源性促性腺激素的敏感程度,是决定不孕患者在促排卵治疗中能否获得足够数目的卵子及胚胎的关键。依据正确评估的卵巢储备功能及卵巢反应性为不孕患者制定合适的控制性促排卵(Controlled ovarian stimulation, COS)方案,选择适当剂量的促性腺激素(Gonadotropin, Gn),能降低辅助生殖技术(Assisted reproductive technology, ART)治疗的并发症,同时获得满意的治疗结局。卵巢反应不良的特征为控制性促排卵治疗后获卵数较少,血浆雌二醇水平低,从而导致较低的临床妊娠率和较高的周期取消率。卵巢反应不良主要有两种类型,最常见的是卵巢低反应,表现为获卵数少(≤3个)、Gn的使用量大(每日剂量≥375IU/d),主要由卵巢储备功能下降所致；另一类则是卵巢慢反应,即卵泡发育迟缓或停滞,使用Gn时间超过15天,卵泡发育仍未达到取卵标准,该类患者卵巢储备功能多为正常。尽管国内外众多学者对卵巢低反应和卵巢反应不良的处理提出了许多的治疗方案,但由于卵巢低反应及卵巢反应不良的复杂性、在人群中较强的异质性,且病因机制不明,目前仍未有一种治疗方案得到普遍认可。另外,对于卵巢储备正常但出现卵巢反应不良的患者(主要表现为卵泡发育迟缓或停滞,该类患者在国外文献中被称为“未预期的卵巢低反应”)的临床治疗,目前国内外少有报道,值得进一步研究。因此,本研究的目的旨在探寻在体外受精-胚胎移植(In vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)中卵巢储备降低的卵巢低反应和卵巢储备正常的卵巢反应不良患者的临床特征,应用不同治疗方案治疗卵巢低反应的临床结局和对卵巢反应不良患者延长予Gn用药的治疗结局,为指导临床运用个性化治疗提供参考依据。第一部分应用控制性促排卵方案在IVF-ET治疗中对卵巢低储备低反应患者的临床研究[研究目的]分析比较控制性促排卵方案与自然周期方案对IVF-ET治疗中卵巢储备功能降低的卵巢低反应患者的临床特征及临床结局,为卵巢低储备低反应患者制定合适的促排卵方案提供临床参考依据。[研究资料与方法]回顾性分析2007年6月～2010年12月在南方医科大学南方医院生殖医学中心接受IVF-ET治疗的170名卵巢低储备低反应患者,共249个治疗周期,其中,接受自然周期(NC-IVF-ET)87个治疗周期,接受GnRHa-短方案43个治疗周期,接受GnRH拮抗剂方案119个治疗周期。依据治疗方案的不同,将研究患者分成A1组：自然周期方案组(n=87)、B1组：GnRHa短方案组(n=43)、C1组：GnRH拮抗剂方案组(n=119)。有24名患者先后行过两种方案,共66个治疗周期,同样按不同方案分为A2组：自然周期方案组(n=36)、B2组：GnRHa短方案组(n=6)、C2组：GnRH拮抗剂方案组(n=24)。分别对各组患者的一般情况(年龄、不孕年限、基础FSH、AFC、)、治疗情况(Gn总量、HCG日各径线卵泡数、内膜厚度)、治疗结局(抽吸卵泡数、获卵数、正常受精率、优质胚胎率、胚胎种植率、早期流产率、临床妊娠率、周期取消率)进行统计学分析。计量资料分析均采用One-way ANOVA方差分析,方差齐性时组间多重比较采用LSD/Bonferroni方法；方差不齐时采用Welch近似方差分析,组间多重比较采用Dunnett’s检验方法。组间率的比较采用R×C列联表χ2检验。P<0.05认为差异有统计学意义。[研究结果]1.卵巢低储备低反应患者不同治疗方案组的比较1.1通过One-way ANOVA方差分析,短方案组和拮抗剂方案组的患者年龄(F=5.532,P=0.004)及基础窦状卵泡数(AFC)(F=8.196, P=0.000)均要略高于自然周期方案组,基础FSH则均低于自然周期方案组(F=4.715,P=0.010),差异具有统计学意义。三组间患者不孕年限无统计学差异(P>0.05)。1.2通过One-way ANOVA方差分析,短方案组和拮抗剂方案组的Gn总用量(F=283.254,P=0.000)、HCG日的E2水平(F=79.234, P=0.000)、HCG日≥14mm卵泡数(F=40.014, P=0.000)、≥10mm卵泡数(F=57.292,P=0.000)均高于自然周期方案组,差异有统计学意义。三组间HCG日子宫内膜厚度、≥17mm卵泡数均无显著性差异(均为P>0.05)。1.3通过One-way ANOVA方差分析,短方案组和拮抗剂方案组的抽吸卵泡数(F=60.049,P=0.000)、获卵数(F=77.429,P=0.000)均高于自然周期方案组,差异具有显著性意义。通过两样本率的卡方检验,短方案组和拮抗剂方案组较自然周期组有更高的获卵率(χ2=12.110,P=0.002),而短方案组的卵裂率低于其余两组(Z2=6.082,P=0.048)。自然周期方案组的周期取消率要明显高于COH-IVF组,差异有显著性意义(χ2=42.046,P=0.000)。二组间的正常受精率、优质胚胎率、胚胎种植率、移植周期临床妊娠率、早期流产率均不存在统计学差异(均为P>0.05)。2.卵巢低储备低反应患者重复周期不同治疗方案的比较2.1通过One-way ANOVA方差分析,卵巢储备功能降低的卵巢低反应患者重复周期不同COS方案组间的患者年龄、不孕年限、基础FSH水平,基础窦状卵泡数比较均无统计学差异(均为P>0.05)。2.2通过One-way ANOVA方差分析,短方案组与拮抗剂方案组的Gn总用量(F=64.582, P=0.000)、HCG日E2水平(F=6.685,P=0.011)、子宫内膜厚度(F=4.060, P=0.023)、HCG日各径线卵泡数(F=4.209, P=0.020; F=8.388, P=0.005; F=13.991,P=0.001)均高于自然周期方案组,差异有显著性意义。2.3重复周期短方案组与拮抗剂方案组较自然周期方案组有较高的抽吸卵泡数(F=12.741,P=0.001)和获卵数(F=19.924,P=0.000),较低的周期取消率(χ2=6.797,P=0.033),差异具有统计学意义。通过两样本率的卡方检验,三组间的获卵率、卵裂率、正常受精率、优质胚胎率、胚胎种植率、移植周期临床妊娠率均不存在统计学差异(均为P>0.05)。[结论]1.卵巢储备功能降低的卵巢低反应患者,在IVF-ET治疗中的预后较差,临床妊娠率明显降低。2.对于卵巢储备功能降低的低反应患者,控制性促排卵方案(GnRH-a短方案及GnRH拮抗剂方案)与自然周期方案能获得相近的临床结局,但自然周期方案的周期取消率较高,临床医师可根据患者情况灵活选择该两类方案,或者转换使用两种方案,以期帮助卵巢储备降低的不孕患者获得妊娠分娩。第二部分延长Gn用药时间在IVF-ET治疗中对卵巢正常储备卵巢反应不良患者的临床研究[研究目的]分析比较不同Gn使用时间对IVF-ET治疗中卵巢储备功能正常的卵巢反应不良患者的临床特征及临床结局,为该类患者制定合适的促排卵方案提供临床参考依据。[研究资料与方法]回顾性分析2007年1月～2011年4月在南方医科大学南方医院生殖医学中心行IVF/ICSI-ET治疗的118名黄体中期长方案降调节、Gn使用时间≥16天的患者,共123个治疗周期,将其设为研究组。将2007年1月～2011年4月在南方医科大学南方医院生殖医学中心行IVF/ICSI-ET治疗的166名黄体中期长方案降调节、Gn使用时间为8-14天的卵巢正常储备患者,共173个治疗周期,设为对照组。两组纳入标准相同。依据使用Gn的时间不同,再将研究组根据Gn使用天数分为A组(16-20d)(n=74)、B组(21-25d)(n=31)、C组(≥26d)(n=18)三组。分别对各组患者的一般情况(年龄、不孕年限、基础FSH、基础LH、基础FSH/LH、AFC、BMI)、治疗情况(Gn起始剂量、Gn总用量、HCG日E2水平、LH水平、P水平、HCG日各径线卵泡数、HCG日的子宫内膜厚度、取卵日子宫内膜厚度)、治疗结局(抽吸卵泡数、获卵数、成熟卵子数、MI卵子数、GV卵子数、2PN数、可移植胚胎数、优质胚胎数、2PN卵裂率、正常受精率、多PN率、1PN率、优质胚胎率、胚胎种植率、早期流产率、临床妊娠率继续妊娠率、活产率、周期取消率)进行统计学分析。计量资料分析均采用One-way ANOVA方差分析,方差齐性时组间多重比较采用LSD/Bonferroni方法；方差不齐时采用Welch近似方差分析,组间多重比较采用Dunnett’s检验方法。组间率的比较采用R×C列联表χ2检验。P<0.05认为差异有统计学意义。[研究结果]1.卵巢正常储备低反应患者不同Gn使用天数组的一般情况比较通过One-way ANOVA方差分析,研究组(A、B、C三组)患者的基础AFC (F=28.101, P=0.000)、BMI值均高于对照组(F=11.342,P=0.000),基础FSH水平低于对照组(P=6.430,P=0.001),差异具有统计学意义。四组间的患者年龄、不孕年限、基础LH水平、基础FSH/LH均无显著性差异(均为P>0.05)。2.卵巢正常储备低反应患者不同Gn使用天数组.的临床特征比较通过One-way ANOVA方差分析,四组间的Gn起始剂量(F=104.387, P=0.000)、HCG日E2水平(F=6.975, P=0.000)、LH水平(F=2.976,P=0.039)、P水平(F=10.468, P=0.000)、≥17mm卵泡数(F=11.481,P=0.000)呈递减趋势,差异具有统计学意义。Gn总用量(F=4.927, P=0.004)、Gn天数(F=834.618, P=0.000)、≥14mm卵泡数(F=2.959,P=0.041)、≥10mm卵泡数(F=21.035,P=0.000)在四组间呈递增趋势,差异具有显著性。研究组与对照组的HCG日子宫内膜厚度、取卵日子宫内膜厚度均无统计学差异(均为P>0.05)。3.卵巢正常储备低反应患者不同Gn使用天数组的临床结局比较通过One-way ANOVA方差分析,四组间的抽吸卵泡数(F=16.285,P=0.000)、成熟卵子数(F=2.812,P=0.049)呈递增趋势,差异具有显著性。获卵数、MI卵子数、GV卵子数、闭锁卵子数、2PN数、总胚胎数、优质胚胎数各组之间无统计学差异(均为P>0.05)。详情见表2-3所示。通过卡方检验分析,通过卡方检验分析,研究组的2PN卵裂率(χ2=8.100,P=0.044)优质胚胎率(χ2=28.251,P=0.000)、胚胎种植率(χ2=13.214,P=0.004)均高于对照组,而获卵率(χ2=69.510,P=0.000)和正常受精率则低于对照组(χ2=8.908,P=0.031),差异具有显著性。各组间早期流产率、临床妊娠率、继续妊娠率、活产率、周期取消率均无统计学差异(均为P>0.05)。[结论]1.部分卵巢正常储备的卵巢反应不良患者可能由于Gn起始量较低,导致了卵泡生长发育迟缓,需要延长Gn用药时间。2.延长Gn使用时间对卵巢正常储备、卵泡发育不良或迟缓患者的卵子胚胎质量并无不利影响,能够获得良好的治疗结局。