研究背景:微小残留白血病(Minimal Residual Leukemia,MRL)是指急性白血病经治疗获完全缓解(包括骨髓移植后)后体内残留微量白血病细胞的状态,是白血病复发的根源,也是影响急性白血病患者长期存活的主要因素。现代医学研究发现急性白血病患者免疫功能低下,完全缓解后处于微小残留白血病阶段,免疫功能虽较完全缓解前有所恢复,但仍较正常人低下,表明微小残留白血病患者免疫功能仍有缺陷。目前微小残留白血病的治疗手段主要是骨髓移植、维持巩固化疗、细胞因子诱导的杀伤细胞(CIK)免疫治疗及中医药治疗等。随着白血病化疗方案的逐步完善,新型抗白血病制剂的应用,造血干细胞移植的开展,以及支持对症治疗手段的加强,急性白血病的完全缓解率有了明显提高,大多数患者的无病生存期和总生存期显著延长,但仍有部分患者在治疗达完全缓解后复发。据我科(中国中医科学院西苑医院血液科)多年诊治经验,急性白血病经化疗达到完全缓解后进入微小残留白血病阶段,患者邪气相对不著,而正气由于邪毒及放化疗的攻伐则更加虚衰,具有“邪去正衰”“以虚为主”“邪毒留恋”的特点,主要表现为乏力、头晕、腰膝酸软,易汗出,或舌红,或舌体胖,有齿痕,脉细数等气阴两虚之证。因此扶正培本,重建及恢复微小残留白血病患者免疫功能,是治疗本病的大法。益气补肾颗粒(原名扶正抗白冲剂),系我科在长期临床实践中总结出来的院内制剂,由人参、黄芪、女贞子、补骨脂、白术、茯苓、生地、麦冬等药物组成,以人参、黄芪、白术、茯苓健脾益气,生地、麦冬、女贞子滋阴补肾,加入补骨脂以“阴中求阳”,共奏益气养阴之效。本方针对MRL病人“邪去正衰”“气阴两虚”的特点,以益气养阴立法,功主扶正祛邪,尤其适用于微小残留白血病的临床治疗。我们经过多年的临床使用、药理研究、动物实验以及预临床研究均表明,本方可扶助机体正气,提高病人免疫力,用药后CD3明显升高,紊乱的CD4、CD8明显改善,淋巴细胞转化率增高,可明显改善MRL病人的免疫功能缺陷状况,预防或延缓白血病复发,延长临床完全缓解时间及生存期,并能提高患者的生存质量,从而达到治疗目的。在前述理论及研究结果基础上,我们就益气补肾颗粒对急性白血病患者的长期存活及对微小残留白血病患者免疫功能状态的影响作进一步的分析及研究。一方面采用随机、双盲、安慰剂对照方法,进行多中心、大样本临床研究,对服用益气补肾颗粒组及安慰剂组的患者进行了长期跟踪随访,应用Kaplan-Meier生存分析统计学方法计算3年、5年持续完全缓解率及生存率并绘制生存曲线,使用log-rank法对两组进行比较检验;另一方面,应用流式细胞仪检测了微小残留白血病患者的外周血T、B淋巴细胞、NK细胞、Th/Tc比值、非HLA限制的细胞毒T细胞、γδT细胞、NKT细胞、树突状细胞等多项免疫指标,分析微小残留白血病患者免疫功能状态及应用益气补肾颗粒后的变化,以期为今后的中医药治疗微小残留白血病提供指导与帮助。本论文共分为两部分。论文1.益气补肾颗粒治疗髓系微小残留白血病临床研究目的:观察益气补肾颗粒对髓系微小残留白血病患者的3年、5年持续完全缓解率及生存率的影响。方法:本研究为多中心随机双盲对照临床研究,共纳入符合标准的104例患者,其中治疗组共48例,男性24例,女性24例;对照组共56例,男性32例,女性24例。治疗组予益气补肾颗粒,对照组予炒麦芽颗粒,均1袋/次,2次/日,温开水送服,连续服用3个月。两组病例原定化疗方案不变,并继续巩固化疗。另开放性试验16例,其中男性8例,女性8例。所有病例均为治疗组,均长期服用益气补肾颗粒治疗。自患者入组服用益气补肾颗粒满3个月之日起进行随访,死亡患者随访至死亡日,存活患者随访至2008年11月20日。结果:104例患者中,治疗组48例,失访9例,持续完全缓解28例,复发3例,死亡8例,对照组56例,失访9例,持续完全缓解34例,复发2例,死亡11例。其中治疗组3年、5年持续完全缓解率分别为81.5%、72.5%,对照组分别为84.4%、71.5%。治疗组3年、5年生存率分别为84.6%、78.5%,对照组分别为84.4%、81.2%。经统计学处理两组持续完全缓解率及生存率均无显著差异(P=0.750,0.938均>0.05)。开放性试验截至随访日止,除1例复发后再诱导获缓解外,其余15例均仍处于持续完全缓解状态,尚无法统计持续完全缓解率及生存率,有待于后续进一步搜集资料进行研究。论文2.微小残留白血病患者免疫功能及益气补肾颗粒对其的影响目的:分析MRL患者免疫功能状态及应用益气补肾颗粒后的变化。方法:采用流式细胞仪检测了32例MRL患者及31例健康对照者的免疫功能指标,采取FS vs SS设门,应用EXPO32软件分析数据。结果:MRL患者淋巴细胞,T细胞,Th细胞,非HLA依赖细胞毒T细胞的绝对值均降低,B细胞,NK细胞的百分数及绝对值均降低;白细胞,Tc细胞及CD4+/CD8+无明显差异;应用益气补肾颗粒治疗后NK细胞绝对值较治疗前有所升高,但仍低于正常对照组。T细胞,非HLA依赖细胞毒T细胞的绝对值也仍低于正常对照组。Th细胞百分数明显低于治疗前及正常对照组,绝对值也明显低于正常对照组。Tc细胞百分数较正常对照组升高,CD4+/CD8+仍低于正常对照组。Th1,Th0,Th2,Tc1,Tc0,Tc2各项指标经统计学处理均与正常对照组无明显差异,治疗后Tc1较治疗前明显升高,Tc2明显降低,Th1则明显高于正常对照组。淋巴细胞中CD8+γδT+,γδT+CD161+细胞,CD4-CD8-细胞中γδT+CD161+细胞百分数及绝对值均明显低于正常对照组;CD4+细胞中γδT+CD161+绝对值也明显降低。治疗后淋巴细胞中γδT+CD161-百分数较治疗前降低,但与正常对照组无明显差异。淋巴细胞中γδT+CD161+,γδT+百分数及绝对值均低于正常对照组,CD4-CD8-细胞中γδT+CD161+百分数及绝对值,γδT+绝对值亦均低于正常对照组。CD4+细胞中Va24+细胞百分数及绝对值,Va24+CD161-,Va24+CD161+绝对值均低于正常对照组,治疗后CD4+细胞中Va24+CD161-,Va24+CD161+,Va24+绝对值继续低于正常对照组,淋巴细胞中CD4+Va24+百分数及绝对值亦均低于正常对照组。淋巴细胞中CD45RA+CD45RO-,CD45RA+CD45RO+,CD4+CD45RO+,CD8+CD45RA+,CD4+细胞中CD45RA+CD45RO+,CD45RA-CD45RO+绝对值均降低。CD8+细胞中CD45RA+CD45RO+细胞百分数及绝对值也均降低,CD45RA-CD45RO+细胞百分数升高,绝对值无明显差异。治疗后淋巴细胞中CD45RA+CD45RO+,CD4+CD45RA+百分数较治疗前进一步降低,且二者百分数及绝对值均明显低于正常对照组。CD8+细胞中CD45RA+CD45RO-百分数较治疗前升高,且与正常对照组无明显差异,绝对值亦无明显差异。CD45RA+CD45RO+百分数和绝对值也仍旧明显低于正常对照组。淋巴细胞中CD4+CD45RO+,CD8+CD45RA+,CD4+细胞中CD45RA+CD45RO+,CD45RA-CD45RO+绝对值仍均明显低于正常对照组。淋巴细胞中CD8+CD28-,CD8-CD28+细胞绝对值低于正常对照组,其余均无明显差异,治疗后与治疗前及正常对照组相比较亦均无明显差异。淋巴细胞中PF+Gr-,PF-Gr+绝对值降低,百分数无明显差异。CD8+、CD56+细胞中PF+Gr-百分数及绝对值均明显降低。CD8+细胞中PF百分数明显降低,PF-Gr+,Gr百分数及绝对值均明显升高。CD56+细胞中PF百分数及绝对值均明显降低,PF+Gr+,Gr百分数明显升高,绝对值无明显差异。治疗后除淋巴细胞中PF+Gr-百分数也降低外,上述治疗前异常免疫指标升高者仍旧升高,降低者依然降低。治疗前后相比,各免疫指标均无明显差异。树突状细胞治疗前、治疗后及正常对照组相互间比较均无明显差异。结论:微小残留白血病患者存在一定的免疫功能异常,表现为免疫功能低下及免疫功能紊乱;治疗后异常的免疫功能有所恢复;微小残留白血病患者树突状细胞无明显异常。