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背景和目的：体外循环心内直视手术围手术期应激反应是决定和影响病人术后转归的重要因素，减轻围手术期过度的应激反应可降低术后并发症的发生率，对改善病人的术后心肺功能起着重要作用。心脏直视手术病人，术前心脏功能均有不同程度受损，心力储备下降，对手术、麻醉耐受力差，使手术风险增大。同时由于心脏手术创伤大，麻醉、手术中气管插管、切皮、纵劈胸骨、游离大血管、体外循环等外科操作的强烈刺激，引起的的应激反应异常激烈，从而对机体的血流动力学、免疫功能和术后康复产生严重影响。因此，在心脏直视手术围麻醉期如何把应激反应调控适度，既维持稳定的血流动力学，保持重要脏器的灌注，又可减轻免疫功能抑制，使病人平稳度过围手术期，是心脏外科麻醉的一个重要研究课题。 应激反应是指机体在受到各种内外环境因素刺激时所出现的非特异性全身反应，其表现除引起原发因素的直接效应外，还出现以交感—肾上腺髓质系统和下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴(HPA轴)兴奋为主的神经内分泌反应，以及细胞和体液中某些蛋白质成分的改变和一系列功能代谢的变化。 传统的体外循环心内直视手术麻醉，主要以大剂量芬太尼为主维持一定的麻郑州大学(2004)硕士毕业论文不同剂t芬太尼和瑞米芬太尼对心脏直视手术应激反应、血流动力学的影响醉深度，抑制应激反应和维持血流动力学稳定，因其能够满足多种心脏手术麻醉的要求，“大剂量芬太尼麻醉”成了心脏麻醉的代称，但在实践中发现“大剂量芬太尼麻醉”将引起中枢性迷走神经兴奋、肌肉强直、长时间的呼吸抑制等副作用，术后苏醒延迟，加之芬太尼储存于胃壁细胞内参与肝肠循环，使病人在术后需长时间的带管呼吸支持，导致病人在ICU和病房滞留时间延长:过长时间的气管导管留置又将加重应激反应;阿片类药芬太尼主要作用于皮层下，麻醉深度并不随剂量的增加而增加，具有封顶效应，有报道称即使芬太尼剂量达loomg/kg仍不足以完全消除应激反应。故应探索一种能够更加优良的CPB心脏直视手术麻醉方法。随着心脏外科的发展和对麻醉要求的提高，近年来提出了快通道心脏麻醉(fast traeking eardiae anesthesia，FTCA)和超快通道心脏麻醉(Ultra一fasttrack anesthesia，UFTA)，即选择合适的药物、恰当的剂量，在心脏直视手术后及早恢复病人自主呼吸，及早拔除气管导管(<6小时)，促进病人恢复，减少医疗资源和医疗费用的浪费。这必然要求减少芬太尼的术中用量或应用更加短效的瑞芬太尼等。但小剂量芬太尼麻醉和瑞芬太尼麻醉能否达到与大剂量芬太尼麻醉类似的血流动力学和神经内分泌状态，尚有待于探讨。其抑制应激反应和维持血流动力学的有效性和安全性临床报道还甚少。本课题以先天性心脏病室缺、房缺行体外循环心内直视手术病人为对象，分别采用大剂量芬太尼、小剂量芬太尼和瑞米芬太尼进行麻醉，通过观察心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)等血流动力学指标，及应激激素指标肾上腺素(Ad)、去甲肾肾上腺素(NE)、皮质醇、白细胞介素一6(IL一6)的影响，以探讨小剂量芬太尼和瑞米芬太尼对应激反应调控的有效性、对血流动力学的稳定性，为体外郑州大学(2 004)硕士毕业论文不同剂t芬太尼和瑞米芬太尼对心脏直视手术应激反应、血流动力学的影响循环心内直视手术快通道麻醉提供相关理论依据。方法:选择AsAI一11级，择期行先天性心脏病(房缺、室缺)体外循环心脏直视矫治手术患者30例，男20例，女10例，术前无明显肝、肾功能异常，无感染、免疫及内分泌系统疾病，近期内未服用NSAID类及激素类药物，年龄8一18岁，按随机化原则分为3组:大剂量芬太尼组(HF)，麻醉诱导以芬太尼20协g/kg，咪哇安定0.Osmg/kg，异丙酚1.0 mg/kg，维库漠按0.1 mg/kg，气管插管后吸入100%纯氧控制呼吸，麻醉维持采用间断静脉推注芬太尼，异丙酚(4一6mg/kg/Hr)和维库嗅按(2协g/kg/min)，芬太尼总量在50 pg/kg左右;小剂量芬太尼组(LF)，麻醉诱导时芬太尼剂量为5协g/kg，芬太尼总量在10一15pg/kg左右;瑞米芬太尼组(RF)，麻醉诱导时瑞米芬太尼剂量为1 pg/kg，维持量为0.2 pg/kg·min;LF组和RF组其他用药同HF组。所有病人连续监测HR，SBP， DBP， CVP， SPO2.ECG等;各组病人均在麻醉前(T一)、诱导插管后(TZ)、切皮及劈胸骨后(T3)、转流前(T4)、转流后(TS)、关胸后(T6)各时点记录心率(HR)、有创动脉压SBP和DBP，;采相应时间点动脉血测定去甲肾上腺素(NE)、’肾上腺素(E)、白细胞介素一6(IL一6)、皮质醇(Cor)浓度。采用SPSS10.0版软件包进行统计学处理，采用重复测量数据的方差分析，组间采用单因素方差分析进行比较，以Q=0.05作为显著性检验水准，各组资料数据以均数士标准差表示(王士S)。结果:1一般资料:三组病人术前年龄、体重、基础血压、心、率及应激激素肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇和白细胞介素一6血浆水平，术中转流时间和手术时间组间均无显著性差异(P>0 .05)。郑州大学(2004)硕士毕业论文不同剂t芬太尼和瑞米芬太尼对心脏直视手术应激反应、血流动力学的影响2.血流动力学的变化: