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研究背景
医疗保险制度的改革是世界各国面临的难题。医疗费用的上涨对于各国财政构成了巨大的负担。自美国1982年率先实行诊断相关分类法(DRGs)和定额预付款制(PPS),较好地控制医疗费用的不合理增长,提高医院工作效率,改善医疗质量之后,以按病种付费为主要手段的支付方式改革成为一种发展趋势。如何在推进我国医疗保险制度改革,控制医疗费用不合理增长的情况下,制定合理的单病种医疗费用标准,保护医患双方的利益,已经成为亟待研究和解决的问题。
研究目的
本研究通过对上海市医疗保险局按病种付费试点工作选定的14个病种住院费用的研究,找出住院费用的影响因素及其影响程度,并结合病种临床路径的研究,提出合理控制住院费用的措施和建议;分析上海市目前的按病种付费试点存在的不足,提出改进现有的偿付方式,合理地进行单病种定价的建议。
研究方法
典型调查上海市某三级甲等综合性医院14个病种的住院费用。
数据收集方法包括:文献评阅、病例回顾分析。
数据分析方法包括:描述性统计分析、秩和检验、多重线性回归、专家咨询法等。
结果与分析
一、单病种费用影响因素研究研究结果显示,影响病种住院费用的主要因素有费用支付方式、住院天数、年龄、有无其他诊断、是否输血、手术切口等级、治疗转归等,其中住院天数和费用支付方式对住院费用的影响最为明显,是所研究病种的共同的影响因素。
二、胆囊结石伴胆囊炎+腹腔镜胆囊切除术临床路径研究通过查阅2003-2005年病种“胆囊结石伴胆囊炎+腹腔镜胆囊切除术”共288份出院病案,归纳形成初步的临床路径表:后经专家咨询得出该病种的临床路径表。讨论与建议补偿模式的改革必然对医院的病种管理提出更高的要求。按病种付费要求通过单病种管理进一步提高医疗质量,降低医疗费用,用有限的卫生资源为人民提供更多高质量的健康服务。
研究发现,虽然住院费用的构成渐趋合理,但某些病种药费和化验检查费的比重有增加的趋势,因此降低药费比重,合理检查仍是控制住院费用的关键。对病种实施临床路径管理,缩短平均住院日是控制费用的有效途径。在我国现实情况下推行按病种付费,必须建立符合实际的病种医疗费用标准体系。
根据对该院的单病种研究,提出控制医疗费用的一些建议:1)加强可控因素的控制,合理用药,继续控制药费比重;合理检查,控制耗材的使用;引入临床路径管理模式降低平均住院日:加大医院管理力度,预防和控制院内感染。2)促进非可控因素向可控因素的转化,加强医德医风建设,提高医务人员的医德认识。